当高血压患者存在合并症时，需要根据合并症情况来选择降压治疗策略。11月7日，欧洲心脏杂志发文总结了合并不同疾病的高血压患者的血压管理策略。

文章强调，高血压的管理应包括：改变生活方式，使用肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂（包括ACEI和ARB）、钙拮抗剂和利尿剂的单片复方制剂。

肥胖：避免β阻滞剂，可用GLP-1RA和SGLT2i

1、建议首先改变生活方式，包括规律运动、维持正常体重。减肥可预防高血压和降低血压，体重每减轻1 kg，收缩压大约降低1 mmHg。

2、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）不仅可减轻体重，还有多种心血管效应，包括轻度降低血压和减少心血管事件。钠葡萄糖共转运蛋白（SGLT2i）也有轻度减肥及降压作用。

3、减肥手术：重度肥胖患者可考虑减肥手术。

4、避免使用β阻滞剂。

2型糖尿病：GLP-1RA和SGLT2i有降压效果

1、推荐优先联合使用ACEI/ARB+钙拮抗剂/利尿剂。

2、糖尿病前期应避免使用β阻滞剂，除非有明确的心血管适应证，因为一些β阻滞剂会影响胰岛素敏感性，并引起血脂改变和体重增加。

3、GLP-1RA和SGLT2i：有一定的降压效果，同时可带来明确的心血管获益。

4、去肾神经术：高血压合并糖尿病时，交感神经活性明显增强，去肾神经术可降低血糖和血压。

慢性肾脏病：SGLT2i可改善肾功能

1、推荐优先联合使用ACEI/ARB+钙拮抗剂/利尿剂。氯噻酮和吲达帕胺等强效长效噻嗪样利尿剂，可显著改善血压控制。

2、联合使用RAS阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）时，应监测电解质和血肌酐。

3、对于3~4期慢性肾脏病患者，限盐可改善血压控制。

4、透析患者应避免使用直接血管扩张剂，如肼屈嗪或米诺地尔，因为这类药物可导致液体潴留和心动过速。

5、SGLT2i可改善肾功能，防止慢性肾脏病进展，减少因肾脏病或心血管病死亡，同时有一定的降压作用。

6、对于合并慢性肾脏病的高血压患者来说，去肾神经术可能是一种具有前景的治疗方法，目前仍在研究中。

慢阻肺：优先ACEI/ARB+钙拮抗剂

1、推荐优先联合应用ACEI/ARB+钙拮抗剂。

2、戒烟、加强运动。

3、慢阻肺患者可安全使用选择性β1受体阻滞剂，耐受性良好。

冠心病：β阻滞剂和长效钙拮抗剂可缓解症状

1、推荐优先联合应用ACEI/ARB+β阻滞剂/钙拮抗剂。这三类药物治冠心病患者降压治疗的基石。

2、β阻滞剂和长效钙拮抗剂可缓解冠心病症状。

慢性心衰：新四联

1、推荐联合使用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNi）/ACEI/ARB+β阻滞剂+利尿剂+MRA+SGLT2i。

2、非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓和维拉帕米）可导致预后不良。

3、去肾神经术可能有助于改善心衰症状、逆转心脏重构，目前正在研究中。

中风或短暂性脑缺血发作：不包括β阻滞剂

1、推荐优先联合应用ACEI/ARB+钙拮抗剂/利尿剂。

2、除非有明确的心脏适应证（如合并房颤），该类患者的降压治疗方案应不包括β阻滞剂。

3、指南建议，短暂性脑缺血发作后病情稳定的患者应立即开始启动或重新应用降压药物，缺血性中风患者则应在数天后启动降压治疗。

认知功能障碍

有关预防痴呆的最佳降压治疗策略的数据存在互相矛盾的现象。

房颤：β阻滞剂有用武之地

1、推荐优先联合使用ACEI/ARB+β阻滞剂/非二氢吡啶类钙拮抗剂，或者ACEI/ARB+β阻滞剂+钙拮抗剂/利尿剂。

2、在射血分数正常的情况下，如患者禁用或不能耐受β阻滞剂，可考虑使用非二氢吡啶类钙拮抗剂来控制血压和心率。

3、自主神经系统在高血压合并房颤患者中起着至关重要的作用，有研究正在评估去肾神经术是否可作为房颤的一种辅助治疗策略。

主动脉瓣狭窄：优先ACEI

1、推荐优先使用ACEI；当合并冠心病或房颤时，可考虑使用β阻滞剂。

2、对于有症状的主动脉瓣狭窄和收缩功能受损患者，建议小心调整药物剂量，以避免低血压。

3、不建议用钙拮抗剂，因为目前没有长期使用钙拮抗剂的研究。

4、α阻滞剂会增加缺血性心血管事件发生风险。

来源：Hypertension management in patients with cardiovascular comorbidities. European Heart Journal, 07 November 2022

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