作者：肖玉珍邵鸣山西省永济市肝胆胃病专科医院

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病例资料

患者雷某，女，24岁，山西籍人。患者于2013年10月3日因“妊娠32周，目黄、尿黄、皮肤瘙痒1周”就诊我院。患者1周前无明显诱因出现目黄、尿黄、皮肤瘙痒，无恶心、呕吐、发热、腹痛等症状，未予治疗，门诊以“病毒性肝炎（乙型）慢性（中度）”收住入院。既往史：乙肝病史3年余。无输血史、献血史及手术史。无外伤、手术及中毒史，无药物过敏史。生于本地，未到过疫区。无肝炎家族史。

体格检查：T：36.5℃，P：80次／分，R：20次／分，BP：120／80mmHg。发育正常，精神尚可，查体合作。皮肤、巩膜轻度黄染，未见皮下出血、瘀点、瘀斑。肝掌（-），蜘蛛痣（-）。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊正常，听诊心律齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛。肝脏肋下未触及，肝区叩击痛（＋）；脾脏肋下未触及。于剑突下10cm处可触及宫底，听诊胎心搏动良好。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：TBiL：68.5μmol/L，DBiL：33.6μmol/L，IBiL：34.9μmol/L，ALT：199.8μ/L，AST：186.8μ/L，ALP：125.4μ/L，GGT：24.2μ/L，CHE：4275μ/L，TP：66.7g/L，Alb：33.2g/L，GLo：33.5g/L，TBA：144.0 μmol/L。肾功能：正常；血脂：正常；电解质7项：钠：136.8mmol/L，余正常；血型：A型， Rh（D）：阳性。WBC：9.2×10^9/L，RBC：3.95×10^12/L，Hb：113g/L，PLT：182×10^9/L。凝血系列：PT：13.03Sec， INR：1.11，Ratio：1.09，余正常；抗HAV-IgM（-），抗HCV（-），抗HDV（-），抗HEV（-），抗-HGV：阴性，RPR：（-）；抗HIV（-）。乙肝系列：HBsAg（+），抗HBs（-），HBeAg（+），抗HBe（-），抗HBc（+），抗HBc-IgM（-），PCR：HBV DNA 6.0×10^7 Iμ/ml。甲状腺功能5项：正常。肝纤维系列：HA：90.34ng/ml，CG：8.00μg/ml，余正常。尿11项：蛋白质：+-，胆红素：+1，尿胆原：+1，余正常。便RT：正常，OB：阴性。腹部彩超：①胆囊壁毛糙；②32周妊娠，宫内单活胎，头位。

此患者为慢性乙型肝炎，现妊娠32周，肝功能明显异常，总胆红素值高，ALT、AST值高，肝细胞受损明显，结合患者病情，需要与以下疾病相鉴别。

1.妊娠期急性脂肪肝：又称产科急性假性黄色肝萎缩，是妊娠晚期特有的致命性少见疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，临床表现与暴发性肝炎相似，既往文献报道母儿死亡率分别为75%和85%，但如能做到早期诊断、早期治疗、及时终止妊娠，可降低母亲死亡率，婴儿死亡率可降至58.3%。起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、上腹痛或头痛，数天至1周出现黄疸且进行性加深，常无瘙痒。腹痛可局限于右上腹，也可呈弥散性。常有高血压、蛋白尿、水肿，少数人有一过性多尿和烦渴，如不分娩病情继续进展，出现凝血功能障碍（皮肤瘀点、瘀斑、消化道出血、齿龈出血等）、低血糖、意识障碍、精神症状及肝性脑病、尿少、无尿和肾功能衰竭，常于短期内死亡。此患者不符合。

2.急性重症病毒性肝炎：肝脏衰竭是急性重症病毒性肝炎的主要表现，急性重症病毒性肝炎的血清免疫学检查往往阳性（包括肝炎病毒的抗原和抗体检测）；转氨酶极度升高，往往＞1000μ/L；尿三胆阳性。血尿酸升高不明显，白细胞计数正常，肾功能异常出现较晚。肝组织学检查见肝细胞广泛、大片状坏死，肝小叶结构破坏。此患者不符合。

3.HELLP综合征：以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。可分为完全性和部分性。其临床表现多样，典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心、呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。HELLP综合征患者的体格检查可以没有任何阳性体征，但90%的孕妇有右上腹或上腹部肌紧张、轻压痛，部分患者还可能有显著的体重增加和水肿。HELLP综合征的发生和妊娠期高血压疾病严重程度无一致性关系。患者无血压升高，所以临床上常因孕妇血压升高不明显而忽略本病。HELLP综合征严重的并发症是由于凝血因子、血流动力学和肝肾功能的严重紊乱所致。因胎盘供血供氧不足，胎盘功能减退，可导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产，围生儿死亡率明显增高。此患者不符合。

4.妊娠期肝内胆汁淤积症：妊娠期肝内胆汁淤积症表现为瘙痒、转氨酶升高、黄疸、胆汁酸升高；而妊娠期急性脂肪肝无瘙痒和胆汁酸的升高。妊娠期胆汁淤积症的组织学改变主要是肝小叶中央毛细胆管中胆汁淤积，胎盘组织亦有胆汁沉积；而妊娠期急性脂肪肝的肝细胞主要是脂肪小滴浸润，胎盘无明显改变。

5.梗阻性黄疸：是由于胆红素排泄道路不畅而形成的黄疸，它可由感染、结石、寄生虫、肿瘤等因素引起。临床上可有黄疸、皮肤明显瘙痒、大便为陶土样、肝可肿大，与肝细胞性黄疸不同的，消化道症状相对较轻，与黄疸程度不成正比。实验室检查转氨酶轻度或中度升高，梗阻时如ALP、GGT明显升高，尿胆红素阳性，尿胆原阴性。影像学查检（B超、CT、MRI、ERCP）可有特异表现。此患者无肝内外胆管扩张，故可排除此病。

经分析此患者诊断为：1.病毒性肝炎（乙型）慢性（轻度）；2.妊娠期肝内胆汁淤积症。患者住院11天，给予保肝、退黄等对症支持治疗。出院后足月顺产一男婴，分娩后皮肤瘙痒逐渐消失。分娩后1个月复查肝功能TBiL：15.8μmol/L，DBiL：5.9μmol/L，IBiL：9.9μmol/L， ALT：67.0μ/L，AST：60.0μ/L，ALP：73.0μ/L，GGT：35.4μ/L，ChE：6839μ/L，TP：64.0g/L，Alb：38.5g/L，Glo：25.5g/L， TBA：9.0 μmol/L。婴儿状况良好。

讨论

此患者为慢性乙型肝炎合并妊娠期肝内胆汁淤积症，临床上较少见；慢性乙型肝炎患者如妊娠期肝功能异常，医生容易向慢性乙型肝炎急性发作方面考虑。妊娠期肝内胆汁淤积症是一种与妊娠有关的疾病，多发生于妊娠中、晚期，以皮肤瘙痒和黄疸为特征，故曾有“妊娠瘙痒症”和“妊娠特发性黄疸”之称。

妊娠期肝内胆汁淤积症的病因尚不清楚，多数学者认为可能与妊娠后体内雌激素代谢失调有关。妊娠后，孕妇体内雌激素水平升高，造成某些孕妇肝细胞内酶的异常，导致胆盐代谢能力的改变，造成肝内胆汁淤积。当肝功能受到一定程度的影响时，就可出现黄疸。又由于胆盐存积于皮下，刺激感觉神经末梢，就产生了瘙痒症状。妊娠期肝内胆汁淤积症有家族性的特点，常常母女或姐妹都会发病。本病国内发生率约为2%～4%。

妊娠期肝内胆汁淤积症对孕妇无明显危害，也不会遗留慢性肝脏病损，瘙痒和黄疸通常于产后1～2周可自行消退。部分产妇可因肠道内胆汁酸减少，影响维生素K的吸收，引起某些凝血因子合成减少，发生产后出血。本病的主要危害在于对围产儿的不良影响。胆酸可以刺激子宫及蜕膜释放前列腺素，过早激发子宫收缩，引起早产。由于胆酸的影响还可引起胎盘绒毛间隙体积减少、滋养细胞水肿等病理改变，造成母儿间氧和营养物质交换的障碍，导致胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内缺氧，甚至可发生胎死宫内的严重后果。胎儿的宫内死亡常常是突然发生的，难以预测。本病围产儿的死亡率约为正常妊娠者的6～10倍。由于本病对围产儿的严重危害，已将本病列为高危妊娠，以引起人们对它的重视。

妊娠期肝内胆汁淤积症是一只伸向胎儿的黑手，对它应保持必要的警惕，千万不可等闲视之，以免铸成大错。