“千县万医”专栏

雅安

病例报告者：雅安市人民医院黄正林

病例简介

患者女性，58岁。主诉“反复胸痛3天”入院。

患者3天前开始反复出现胸骨中下段后胸痛，呈针刺样，放射至背部、左肩部，最长持续时间约1小时余。曾在当地县医院就诊，行心电图检查提示“未见明显异常”，但查肌钙蛋白提示升高。入院时患者无胸痛症状。既往有2型糖尿病病史10余年，目前注射胰岛素治疗，血糖控制情况一般。

查体：血压90/50 mmHg，脉搏68次/分。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率68次/分，律齐，心音欠有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。

心电图提示：窦性心律，Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，提示可疑下壁心肌梗死；Ⅰ、aVF导联ST段压低；V1~V4导联T波低平，V5、V6导联T波倒置。

实验室检查结果：高敏肌钙蛋白T 2614 pg/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：86 U/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.7 mmol/L，随机血糖8.64 mmol/L。

超声心动图示各房室大小正常，未见室壁节段性运动异常，左室射血分数57%，各瓣膜形态和结构未见异常。

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死、Killip I级，2型糖尿病

诊疗经过

入院后予口服负荷剂量阿司匹林+氯吡格雷，并予阿托伐他汀、依诺肝素、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（30R）治疗及心电监测、吸氧、补液等。

考虑患者高敏肌钙蛋白T升高，血压较低水平，危险分层为极高危，全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分为111，遂行急诊冠状动脉造影检查。

结果显示左主干末端约50%~70%狭窄，前降支主干及分支多发弥漫性狭窄，程度约50%~70%，回旋支整体较细小，左冠远段有侧支循环向右冠供血，右冠近中段完全闭塞，TIMI血流0级。符合糖尿病患者冠状动脉粥样硬化病变特点。

遂在右冠置入导丝并行球囊预扩张后，于右冠近中段置入药物洗脱支架1枚。术后右冠局部无残余狭窄，TIMI血流可达3级。

术后二级预防采用A（阿司匹林、依那普利）、B（美托洛尔）、C（调脂）、D（低脂饮食、血糖控制）和E（加强冠心病相关知识教育、嘱患者适度锻炼）策略。

出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁非ST段抬高型心肌梗死、心功能Killip I级，2型糖尿病。

专家点评

中国医学科学院阜外医院丰雷、赵杰教授指出，本病例从入院诊断、急诊处置流程，到介入治疗策略，再到二级预防方案和出院后随访的整体思路和具体实践都非常成功，患者的最终获益也非常明显。

非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的处置流程较ST段抬高型心肌梗死（STEMI）更为复杂，从快速判断、初步诊断、危险分层到处置决策的整体要求也更高；尤其应当注意的是，NSTE-ACS和STEMI并非有严格的分水岭，二者在一定情况下可以共同进展、互相转化，因此临床上可能导致诊断不明确，或者对整体病情和危险分层的把握不足。