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导读

2023年7月13日-16日，由中国医师协会、中国医师协会泌尿外科医师分会主办，山西省医师协会泌尿外科医师分会协办，中国医学科学院肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院山西医院、山西省人民医院承办的“中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）年会”于山西省太原市隆重召开。本届CUDA提出“健康中国，泌尿先行”的口号，旨在推动泌尿外科新技术、新理念与新疗法更新发展。前列腺癌专场上，山东大学齐鲁医院史本康教授深入剖析机器人腹腔镜前列腺癌根治术不同入路的优缺点和选择要点，医脉通整理如下。

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随着前列腺癌筛查的普及、治疗理念的进步以及机器人手术系统的面世，尽可能保留前列腺癌患者术后功能的呼声越来越高，前列腺癌根治术不仅需要达到肿瘤控制的目的，还需兼顾对控尿功能恢复、勃起功能保留的需求。

史本康教授提到，要保留良好的尿控效果就需要医生在术中保留部分解剖结构，但对于局部进展期的患者，为达到完美切除肿瘤的效果，术中会不可避免地损伤附近的一些神经、血管、肌肉和筋膜组织。机器人腹腔镜手术的飞速发展使得术中重建原有解剖结构成为可能，在这一背景下，“保留”与“重建”成为了机器人腹腔镜前列腺癌根治术中的两大关键词。

入路众多，如何选择？

史本康教授强调，虽然前列腺癌根治术的入路和技术不同，但最终目的相同，即切除肿瘤并保护患者的控尿功能和性功能。目前常见的前列腺癌根治术入路包括经腹腔、经腹膜外、经膀胱和经会阴，入路选择主要依据患者身体状态和病情。

各入路优、缺点如下：

一、经腹膜外入路：

多孔：（1）优点：对肠道干扰小；（2）缺点：机械臂之间距离比经腹腔的空间小，且扩大淋巴结清扫受限。

单孔：（1）优点：肠道干扰小、创伤小；（2）缺点：淋巴结清扫受限且机械臂之间距离更小，无4臂，对于助手要求高，学习曲线长。

二、经腹腔入路：

后入路（保留Retzius间隙技术）：（1）优点：对于早期患者保留性、尿控功能好，瘤控相当；（2）缺点：切缘阳性率较高，高危局部晚期患者谨慎考虑。

前入路：（1）优点：空间大（机械臂布局方便、四臂），利于清扫淋巴结（扩大清扫），学习曲线短；（2）缺点：不适合腹部手术史、肠粘连患者；对于疝气双侧修补患者，容易破坏疝气修补区域；肠道干扰大。

三、经会阴入路：

优点：适合多次盆腔手术史、肥胖的患者；美容效果好、肠道恢复快、性功能保留和尿控功能恢复快。缺点：淋巴结清扫受限。

四、经膀胱入路（单孔）：

优点：肠道干扰小；适合复杂手术史病人，不经腹腔，又不需要建立腹膜外间隙；尿道周围、耻骨后间隙游离少，尿控恢复快。缺点：淋巴结清扫受限；机械臂之间距离小；无4臂，助手要求高；学习曲线长；吻合张力高。

切与留，如何抉择？

在前列腺癌根治术中，如何平衡切与留的关系是个难题。史本康教授提示，首先我们需要在术前结合影像学、穿刺病理结果对患者病情状况有个精准诊断，其次术中在尽量不影响瘤控的情况下最大化保留尿控相关结构，若是高危局部晚期不满足保留条件，就采用重建技术。

史本康教授研究团队在前期研究中明确了前/后重建技术对于尿控功能的影响，在此基础上创造出新型W尿道重建技术，即在机器人辅助下对尿道外横纹肌、肛提肌、尿道后方的背侧正中嵴（MDR）和邓氏筋膜进行缝合，完成了一个“W”型的重建，技术的具体内容可见World Journal of Urology杂志中发表的“Robot-assisted radical prostatectomy using a novel urethral reconstruction technique vs standard vesicourethral anastomosis. A retrospective cohort study”一文。总之，这一新型尿道重建技术能够保护尖部神经血管束（NVB）、减少尖部尿道两侧及尿道后方的出血、延长功能尿道长度和维持尿道稳定性，值得我们推广应用。

专家总结

近年来，机器人腹腔镜的应用开拓了前列腺癌根治术的范畴，各种入路均具有不同的优缺点。临床医生需依据患者的身体状态和病情优化入路策略，并将保留与重建两大理念贯彻术中，对于早期患者以保留控尿相关结构为主，而对于局部晚期患者则加强重建技术，这样才能实现肿瘤控制和功能保留的双赢！