简介

近期，备受关注的《国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南第二版》（以下简称“新版指南”）已在《中华内分泌代谢杂志》正式发表，该指南基于最新循证证据、国内外诊疗指南变迁，及6年来MMC运行经验和特色学术成果为临床医师和科研人员提供更完善的代谢性疾病管理策略，使标准化管理模式得到更高效的运行。

那么，新版指南有哪些核心要点？本文整理了重点内容，供大家参考学习。

内容

01、MMC代谢性疾病的综合控制目标---HbA1c、血压及血脂

为了全面分析糖尿病及其并发症的危险因素，探索糖尿病发病机制，为中国糖尿病诊疗和管理提供新的证据支持，我国启动了 “4C”研究，该研究是由中国工程院宁光院士牵头的一项全国多中心前瞻性糖尿病队列研究，纳入12677例采用药物治疗的中国中老年2型糖尿病患者，随访5年，评估不同基线HbA1c水平与心血管疾病、心血管死亡和全因死亡的相关性。同时，评估血糖、血脂控制不佳的危害。

众所周知，糖化血红蛋白（HbA1c）是糖尿病患者进行血糖监测的主要指标之一。“4C”研究显示，血糖控制HbA1c>8.0%与心血管疾病、心血管死亡和全因死亡增加密切相关。糖尿病患者HbA1c目标的制定应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。

新版指南对HbA1c控制目标进行了以下分层：

1，对于具有较大年龄、较短预期寿命、较长病程、曾发生过严重低血糖或未察觉的低血糖、有明显大血管或微血管并发症或严重合并症的患者HbA1c控制目标可适当放宽至 7.0%~8.0%；

2，对大多数非妊娠成年糖尿病患者HbA1c<7.0%可降低微血管并发症发生风险；对具有较长预期寿命、较短病程且未合并心血管疾病的患者如无低血糖或其他药物不良反应建议HbA1c<6.5%；

3，HbA1c为5.7%~6.4%的人群是发生糖尿病的高危人群，推荐进行早期筛查、随访及干预，控制HbA1c<5.7%可延缓甚至避免进展为糖尿病。

此外，糖尿病易诱发多种并发症，加重动脉硬化，糖尿病患者合并急性心肌梗死、脑卒中的发病风险较高，控制糖尿病患者的血压、血脂对抑制动脉硬化进展有益。同时，“4C”研究显示，血糖控制不佳及过低的胆固醇水平可能增加恶性肿瘤的发生。

鉴于此，新版指南推荐：对于糖尿病病程较短、较为年轻、健康状况较好且无明显大血管并发症的患者血压控制至<130/80 mmHg；对于高龄、健康状况不佳、存在靶器官损害甚至合并严重冠心病患者可适当放宽目标值至140/90 mmHg；未合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.6mmol/L；合并ASCVD患者LDL-C<1.8mmol/L；合并或未合并ASCVD患者三酰甘油(TG)<1.7mmol/L。

总体而言，新版指南建议，代谢综合达标HbA1c<7.0%、血压<130/80mmHg和LDL-C<2.6mmol/L。

02、MMC理想的心血管健康量值（ICVHMs）---简单生活七法则

2022年美国心脏协会(AHA)更新了促进心血管健康的“生命8要素（Life's Essential 8）”，包括饮食、体力活动、尼古丁暴露、睡眠健康、BMI、血脂、血糖和血压。“4C研究”结果显示，中国40岁以上成年糖尿病患者或糖尿病前期人群，只要达到AHA提出的7个理想心血管健康指标中的至少5个，可显著降低心血管并发症的发生。

7个理想心血管健康指标即“简单生活七法则（Life Simple 7）”，包括理想血压、理想胆固醇、理想血糖、规律锻炼身体、健康饮食、体重正常、不吸烟。“4C研究”显示，与正常人相比，上述指标≤1个的糖尿病前期者发生心血管疾病的风险增加34%，但≥5个者的心血管疾病风险反而降低43%。此外，每多达到1个指标，糖尿病前期者的心血管疾病发生风险降低18%，已患糖尿病的人心血管疾病风险降低15%。值得注意的是，这种关系在年龄<55岁的人群中尤为明显。也就是说，保持上述7个指标，对于中青年人群预防心血管疾病有重要的意义。”

对于BMI的控制目标，主要有世界卫生组织(WHO)标准、亚洲标准和我国制定的中国参考标准。新指南指出，MMC关于体重管理的控制目标为BMI＜24 kg/m2。另外，在评估中国糖尿病人群心血管风险时，在传统心血管风险因素基础上加入UACR、eGFR后，对心血管风险预测能力明显提高。

如果可以全面控制心血管代谢病，可最大程度降低或消除糖尿病人群心血管代谢病负担。地中海饮食和终止高血压膳食疗法（DASH）相结合是最佳的心血管健康饮食模式。我国的“江南饮食”在减重与血糖稳态控制方面均表现出与地中海饮食类似的效果。”江南饮食的特点主要为使用菜籽油和花生油，蒸、煮、涮的烹饪方式。同时，较多豆制品、海产品、白肉、鱼制品、水果蔬菜。

03、降糖药物治疗路径：血糖管理与心肾风险管理并重

治疗糖尿病的目标不只是降低血糖水平，更关键的是预防和减轻长期并发症，提升患者的生活质量，实现长期健康效益。新版指南细化了具体心肾获益降糖的最新研究证据。同时，强调单纯强化降糖并未有效降低心血管事件和死亡风险，还应积极降压、调脂、抗板、减重等综合干预。

钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰升糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂在大血管和微血管方面为患者带来了远期获益。早期联合治疗不仅可以增加降糖作用的持久性，还可兼顾体重和心肾保护等临床效益。

2型糖尿病降糖药物治疗流程

新指南推荐，合并ASCVD或有高危因素的2型糖尿病患者中，只要没有禁忌症，可选择SGLT2抑制剂作为起始治疗并且保留在治疗方案中，也可选择GLP-1RA作为起始治疗。合并心衰的２型糖尿病患者也应起始并全程使用SGLT2抑制剂。此外，对于合并慢性肾脏病的２型糖尿病患者中，无论血糖情况或是否使用二甲双胍，只要eGFR≥30 ml/min/1.73m2都应优先使用肾脏获益明确的SGLT2抑制剂。

此外，以二甲双胍、SGLT2抑制剂以及DPP-4抑制剂为代表的口服降糖药三联方案适用于大多数的2型糖尿病患者。对于年龄较大、病程较长且伴有多个心血管危险因素的糖尿病患者，除了强化降糖措施外，还应积极控制血压和血脂、减低体重以及控制动脉粥样硬化，从而降低心血管终点和死亡风险。

04、2型糖尿病合并慢性并发症管理：6大并发症筛查、随访及治疗

糖尿病慢性并发症包括大血管并发症、微血管并发症及周围神经病变等，是导致2型糖尿病患者截肢、终末期肾病和成人失明的主要原因。约80％的糖尿病患者最终死于心血管疾病。早发现、早治疗是防治糖尿病慢性并发症的关键。

以糖尿病性视网膜病变（DR）ＭＭＣ管理规范为例，DR是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是慢性进行性糖尿病导致的视网膜微血管渗漏和阻塞从而引起一系列的眼底病变。针对DR的筛查、随访及治疗新版指南也给出了相应的推荐（表1）。

表1：DRＭＭＣ管理规范

此外，最新指南也明确妊娠期糖尿病及老年糖尿病患者等特殊人群治疗规范。妊娠期间的糖代谢异常分类根据患者病史及75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)进行妊娠期间的糖代谢异常分类：妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠显性糖尿病、孕前糖尿病。计划妊娠的糖尿病患者应尽可能将血糖控制至接近正常，建议HbA1c<6.5%后再妊娠；GDM则血糖目标值为空腹血糖<5.3 mmol/L、餐后1h血糖<7.8 mmol/L、餐后2h血糖<6.7mmol/L；改善生活方式是妊娠期高血糖的基础治疗，若不能达到治疗目标应加用降糖药物治疗，怀孕时降糖治疗首选胰岛素。

而对于老年糖尿病患者可根据其健康状况分层包括健康(预期寿命较长)、复杂/中等程度的健康(预期寿命中等长度)、非常复杂/健康状况较差(预期寿命相对有限)。血糖控制目标值分别为HbA1c<7.5%、<8.0%及<8.5%。

05、MMC一站式管理平台：高效、规范且高度信息化

MMC经过6年多的运行，队伍逐渐壮大。目前已有千余家医院加入MMC的行列，借助400余项标准操作规程践行落实“一个中心、一站服务、一个标准”的核心理念，MMC取得了一系列成效，不断将标准化的代谢病诊疗模式向前推进。

作为承载MMC的数字化平台，“MMC1.0系统”稳定运行数年，每天有数千名医护人员登录使用，经受住了时间和用户的考验。而如今MMC的数字化平台升级迭代到2.0版本，相较于MMC1.0系统，MMC2.0系统不仅扩展了医患链接方式，打破医疗机构之间无关联的局面，还能充分发挥数字化信息平台的互联互通功能，将医疗数据可视化，并将数据应用到代谢疾病的发展中。

06、MMC 1+X患者转诊制度：同质化管理

MMC与多种糖尿病并发症相关学科之间应采取多学科团队协作，如筛查发现患者伴有严重的并发症或合并症，应采取会诊或转诊方式输出到相关科室，并定期追踪会诊和转诊的结果，转诊后仍需持续进行代谢病相关治疗和随访。

转诊原则应以患者为中心，采用规范化的转诊标准，进行双向转诊和分级诊疗。必备条件是社区中心与上级中心之间的信息化联通及同质化管理使患者档案、诊疗计划、随访情况在上下级中心间互通，患者在不同级别ＭＭＣ均得到标准化糖尿病管理服务。

图：糖尿病分级管理方法

图：1+X患者转诊制度

据悉，MMC取得了一系列成效，不断将标准化的代谢病诊疗模式向前推进。运行“1+X模式”、成立“长三角MMC联盟”、实践“重走长征路”、开展“MMC健康中国行”、在西藏落地成立“世界海拔最高MMC”等系列活动，为基层、老区和西部地区的广大人民群众提供了高效的诊疗服务，也树立了MMC引领和带动各中心持续规范发展的多个里程碑。MMC还将落户中国港澳等地区，为健康“一带一路”打下重要基础。

07、MMC患者管理研究及自我管理：七法宝

ＭＭＣ“一站式”的标准化流程包括登记、基础测量、问诊、付费、抽血、设备检查、打印报告、就诊、问卷录入、预约等12项。ＭＭＣ代谢中心端在流程中的各节点均提供了相应的支持功能以满足智能化数字化的需要。

ＭＭ2.0系统，包括数字科室和网上社区，由代谢中心端、医生工作室APP及健康助手小程序组成。整合了院内诊疗数据和院外患者自我管理数据，并不断优化和升级，融合人工智能（AI）语音电话随访、自然语言处理(NLP)等创新技术，服务于ＭＭＣ院内标准化诊疗流程和院外综合管理。

在医生工作室APP，医生可以对患者进行分类管理，并通过其医患交流功能，对患者进行干预指导；也可以进行随访方案制定和查看、设置随访提醒以及发送就诊提醒短信等操作；在临床诊治过程中，也可使用医生工作室APP进行患者随访管理方案的告知及制定，指导患者进行家庭指标的检测，并依据家庭数据及医疗数据，给出相应的意见和建议。

在健康助手小程序，提供了患者院内数据及检查报告的查看功能，有助于患者更好地持续了解自身临床指标的变化情况，并据此调整自己的院外数据监测以及生活方式改善方案。健康助手小程序还提供了患者进行心血管并发症评估的预测工具如“瑞宁预心”、代谢健康指数”等，患者可定期评估自身的代谢健康状况，并依据医生建议，对相关指标进行检测。

MMC开展的大规模真实世界研究显示临床实践中较高频率的随访(每年超过2次)可更为有效地改善血糖控制，其中年龄较轻、基线HbA1c较高的患者获益更大。推荐按照下列“七法宝”做好管理：(1)健康教育、(2)均衡营养、(3)适当运动、(4)规范用药、(5)血糖监测、(6)规律作息、(7)关注心理。

08、ＭＭＣ风险筛查：糖尿病预测、心血管疾病高危人群预测、DR的AI筛查

为应对我国糖尿病早期知晓率及控制率低的情况，ＭＭＣ专门推出基于互联网及大数据技术的“瑞宁知糖”糖尿病风险评估方案，该方案模型是将专业知识及临床经验与先进的机器学习技术进行结合，从而建立了有效的糖尿病风险评估方案。新指南指出，该方案有助于患者更早发现及干预，并实现10年后糖尿病发病率降低1％、糖尿病各种并发症患病率降低10％。

除前述“瑞宁知糖”可用于评估糖尿病风险外，ＭＭＣ还推出了中国代谢疾病健康指数(简称“代谢指数”即“瑞宁预心”)同样是基于人群的基本信息可预测中国人３年内发生心血管疾病的概率。

同时，相对于中国糖尿病和DR的高患病率，DR的早期筛查相对不足。深度学习（DL）是AI的一种算法形式，利用DL技术建立一个全国范围内可推广的DR筛查策略，通过早期筛查高危人群，并进行及时干预，将有效延缓视力下降，最终降低致盲率，提高患者生存质量。

MMC DR中心的近5万名糖尿病患者，通过自动DL算法技术对所有患者的眼底照片进行DR筛查发现，由DL算法测得的DR总患病率高达28.8％，VTDR患病率亦高达10.8％。”

总之，MMC平台以坚实的科学证据和丰富的实践体会，对代谢疾病患者已形成具有中国特色的管理模式，这无疑代表了目前最有效的医疗模式。目前MMC仍在自我进化，这种创新的慢性病管理模式将会造福越来越多的代谢疾病患者。