近期，Circulation杂志上的一篇文章提出了心血管病精准治疗概念框架。

作者认为，在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件发生12个月后，还可以考虑延长双重抗血小板治疗时间，或联合使用低剂量利伐沙班和阿司匹林。

这些多针对不同病理生理学靶点的新药，已经在大型且良好实施的临床试验得到证明。

另一方面，尽管采用了这些已经循证医学验证的方法，但仍有大量患者仍发生心血管事件，尤其是已经发生过心血管事件的患者，也就是我们所说的残留风险。

但目前指南并没有充分考虑患者情况，究竟是什么导致了心血管疾病风险进展和事件？这么多选择，临床医生应该何去何从？

作者在治疗或降低ASCVD风险的基础方法上（包括生活方式干预、降压、强化他汀类药物、抗血小板药物以及选择性冠状动脉血运重建治疗），提出了五个风险目标：脂蛋白、炎症、代谢、血小板和凝血。这个概念框架建立在LDL-C和hs-CRP作为残留风险目标的基础上，以提供对患者残留风险潜在病理生理机制的深入了解，并可能有助于指导选择其中一种新药。

1 脂蛋白

针对脂蛋白方面，使用依折麦布、PCSK9抑制剂、Omega-3脂肪酸，精准靶标除传统的血脂外，可考虑LP(a)、HDL功能、遗传风险评分和动脉粥样硬化影像学等。

2 炎症

针对炎症，可考虑的药物包括，hs-CRP、炎症生物标记物、T细胞和免疫功能失调、克隆血细胞生成（clonal hematopoiesis）和全身性免疫性疾病。

3 代谢

针对糖尿病患者，考虑使用SGLT2抑制剂或GLP-1激动剂。

4 抗血小板

考虑使用延长的双联抗血小板药物和低剂量的替卡格雷。

5 抗凝

针对外周动脉疾病、之前发生过深静脉血栓和血栓形成倾向的患者考虑使用利伐沙班。

作者认为，关于哪些患者将从这些治疗中受益最大仍缺乏数据。尽管有一些评分工具和指标，如LDL-C、hs-CRP和DAPT风险评分，但大多数治疗方案仍需要验证。即使是证据最多的LDL-C，也存在很大的争议。

作者认为药物的潜在排列和组合的数量惊人，而且心血管事件发生率的逐渐下降，样本量要求将会非常大，令人望而却步。

作者呼吁，心血管医生应当向肿瘤科医生学习，考虑精确药物靶向治疗，进行新型适应性试验设计，打开精准药物靶向治疗的大门。

来源：Patel KV, et al. Conceptual Framework for Addressing Residual Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk in the Era of Precision Medicine. Circulation. 2018, 137: 2551-2553.

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