尽管在过去二十年间支架设计和聚合物涂层有了许多改进，但是支架内再狭窄（ISR）和支架内血栓形成（ST）仍然是常见的临床问题。ST会导致支架动脉突然堵塞，有很高的心肌梗死和死亡风险。近日，美国心血管造影与介入学会（SCAI）发布专家共识声明，提出了ISR和ST的最新使用管理流程。

影像学新进展大大提高了我们对ISR和ST潜在机制的理解。美国心血管造影和介入学会（SCAI）建议在初次支架置入时进行图像引导经皮冠状动脉介入治疗（PCI），以最大限度地减少ISR和ST的发生。当遇到ISR或ST时，应积极考虑影像学检查，以优化后续的治疗方案。

支架内再狭窄

危险因素

临床：患者个体、血管造影和手术特征均影响ISR的发生率。

表1 支架内再狭窄的危险因素

注：ACS，急性冠脉综合征；CAD，冠状动脉疾病。

冠状动脉内成像可以帮助医生深入了解ISR的潜在机制。首选的治疗策略取决于对病因的精确诊断和理解。因此，使用冠状动脉内成像确定每种情况下的机制并优化介入结果是关键步骤。冠脉造影是确定ISR严重程度和形态学模式的标准诊断方法。

定义和分类

ISR定义为支架段直径>血管直径50%的复发性狭窄。

表2 Waksman ISR分类

SCAI建议在所有诊断和治疗研究中采用早期、晚期和极晚期的时间分类。

表3 ISR的SCAI分类：一个基于时间间隔和致病因素的系统

注：BMS，裸金属支架。

影像学辅助诊断

SCAI强烈建议通过血管内成像进行常规评估，以确定ISR的原因，为治疗策略提供信息，并确认PCI后的有效治疗。确定支架失效的机制至关重要，因为致病因素将影响治疗和装置的选择，以管理ISR，最终影响重复血运重建的耐久性。血管造影术是临床实践中评估ISR的主要手段，但其分辨率有限，并且在量化血管直径、支架直径、支架扩张、支架层数、新出现的支架内钙化性动脉粥样硬化和支架外钙化疾病方面存在固有缺陷，因此单用血管造影通常是不够的。识别ISR的机制取决于支架及其与动脉壁的关系，而不是管腔本身。血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）能够更加详细地评估自体动脉和支架段。

表4 OCT与IVUS的应用

+++ Excellent; ++ Good; + Poor; − Not advised

建议的治疗策略

对于第一次ISR，最常见的治疗方法是置入第二个药物洗脱支架（DES）。然而，这并不总是必要的，也可能不是最佳解决方案。如果不直接解决和纠正潜在的病因，复发ISR的可能性很高。

表5 ISR管理策略综述

注：DAPT, 双联抗血小板治疗; DCB,药物涂层球囊 ; DES, 药物洗脱支架; MLD, 最小管腔直径; PTA, 经皮腔内血管成形术。

^a 已经有2层支架时避免应用。

1.一般策略方法

关键原则是通过最大化术后即刻最小管腔面积来获得最大的急性管腔获益。

需对ISR的病因进行全面的诊断评估。

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图1 ISR的SCAI管理算法

冠状动脉内成像评估后，应常规进行再次PCI。确定初始ISR机制，并通过影像学指导纠正任何潜在的器械因素，以确保最佳尺寸和膨胀。第二层支架应在影像学引导下，确保支架正确和适当膨胀。

除再次置入DES外，如果有明显的膨胀不足，使用高压球囊高压力扩张至关重要；如果有额外的增生，可选择刻痕/切割球囊，冠脉旋磨术（RA），冠脉轨道旋切系统（OAS），药物涂层球囊（DCB），血管近距离放射治疗（VBT），准分子激光冠脉成形术（ELCA），或血管内碎石术（IVL）。

当ISR主要由新生内膜增生引起时，治疗取决于ISR的类型：对于局灶性ISR，可选择高压或刻痕/切割球囊；某些情况下ELCA或旋磨术可能有益。对于弥漫性ISR，通常建议旋磨术或刻痕/切割球囊血管成形术，然后再次置入DES。

如果支架膨胀不足并非因为钙化，则只有存在明显的内膜增生时，才应使用斑块消蚀术。RA、OAS和ELCA可以减少新生内膜增生。如果血管内成像显示钙化病变弧度>270°或厚度>0.67 mm，应考虑进行旋磨术血管准备，以优化病变和支架扩张。

如果支架膨胀不足是由于显著的支架周围钙化（>90°），RA、OAS和ELCA可以通过破坏支架后钙化斑块来改善支架膨胀不足。IVL也可能有用。如果不成功，可能需要冠状动脉旁路移植术（CABG）。

2.球囊血管成形术

球囊血管成形术应该是局灶性病变或如果需要短期双重抗血小板治疗（DAPT）的第一步。在支架未膨胀的情况下，高压球囊膨胀是首选策略。

3.超高压球囊

经皮冠状动脉腔内成形术球囊在严重钙化的新生病变中表现良好，可能是继发于未充分扩张支架的ISR的一种治疗选择。

4.再次置入DES

一般来说，再次置入DES较单独的球囊血管成形术相比结果更优。然而，这种方法只能在使用血管内成像确保原始支架的合适尺寸和扩张后才能进行。第二个支架可能不是必需的，因为原始支架部署不足可以纠正。

如果出现局灶性边缘再狭窄、支架间隙或支架断裂，首先应在器械并发症部位进行常规或高压球囊扩张。当ISR为局灶性时，应再次置入DES。当ISR呈弥漫性或增殖性时，可再次置入DES以覆盖整个病变节段，但应注意尽可能减少支架覆盖。

尚无明确证据表明应该使用哪种类型的DES来治疗先前植入DES的ISR，并且当植入额外的DES时是否应该使用不同的支架类型或药物也没有达成共识。

5.切割和刻痕球囊

小型系列研究中，与切割球囊血管成形术相比，在ISR中使用切割或刻痕球囊获得了更好的急性血管造影结果。小型IVUS指导研究表明，与传统球囊相比，使用切割球囊可以获得更大的管腔增益、更少的管腔损伤，并在随访时维持了血管造影结果。然而，一项比较标准球囊与切割球囊治疗ISR的随机研究未能证明切割球囊在复发性ISR和主要不良心血管事件（MACE）方面的优势。

6.斑块消蚀

尽管斑块消蚀的概念很有吸引力，但治疗ISR的相关临床试验结果一直是阴性的。当IVUS或OCT证实新生动脉粥样硬化斑块内存在钙化时，使用RA是合理的，但并未进行对照试验。RA在高压球囊血管成形术难治性病变中也可能有价值。然而，在支架内使用机械性斑块消蚀技术会带来器械夹持的风险，部分学者建议保留机械性斑块旋磨术以供紧急救援使用。准分子激光同样未显示出特殊获益。

7.药物涂层球囊

使用西罗莫司DCB的初步临床研究显示出有希望的初步结果；然而，需要随机试验来证明DES在ISR中的疗效。大多数研究数据为紫杉醇DCB。几项试验和荟萃分析表明，与DES相比，DCB在ISR管理方面的结果相似。欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）指南中，DCB治疗ISR为I类推荐。DCB结果可以通过充气时间>60 s和球囊:动脉比>0.91进行优化。

7.血管近距离放射治疗

VBT通过局部递送放射性锶-90 β-辐射来抑制支架内的新生内膜形成，减少增殖。20年前，这种治疗方式通常用于裸金属ISR，长期效益甚微。在DES ISR中，VBT的使用再次兴起。支架层重叠越多，ISR的近距离放射治疗效果越差。使用3层或更多支架层，3年靶病变失败率超过50%。

8.血管内碎石术

IVL是治疗钙化病变的一种有前景的新疗法，已在非随机系列研究中作为导致ISR的高度钙化新动脉粥样硬化的治疗方法进行了评估。IVL通过提供局部脉动声压波，释放能量，从而去除钙化的冠状动脉斑块。需要进行随机对照试验验证该装置单独或联合其他疗法是否提供长期获益。

9.复发性ISR的管理

复发性ISR患者应用常规治疗难以治愈。

DCB可能对复发性ISR有益，但需要进行更多研究加以验证。不良事件在接受>2个支架层的DCB治疗的患者中明显更高，而先前接受过1或2个支架的患者无显著差异。常采用斑块消蚀的治疗方式，但发表的报告均为轶事证据。多层（>2个）支架膨胀不足的ISR标准治疗方法难以控制。VBT通常用于治疗难治性ISR，当存在多层支架时可考虑使用VBT。

在多次介入治疗失败后，可考虑选择血运重建术。在个别情况下建议采用心脏团队的方法考虑所有相关因素。

表 6 难治性/复发性ISR行CABG的考虑

注：CABG, 冠状动脉旁路移植术; CAD, 冠状动脉疾病; LAD, 冠状动脉左前降支; LM, 左主干; LV, 左心室。

支架内血栓形成

定义及分类

ST是一种急性或亚急性血栓闭塞，通常表现为急性心肌梗死或ACS，发病率和死亡率高。

采用学术研究联盟（ARC）标准，根据最初支架置入后的临床情况和时间对ST进行分类。根据时间可将ST分为急性期（24小时内）、亚急性期（24小时至30天），晚期（30天到1年）和极晚期（>1年）。早期（30天内）包括急性期和亚急性期。临床表现决定了ST为确定、很有可能或有可能。

危险因素

表7 ST的危险因素

注：ACS, 急性冠脉综合征; NSTEMI, 非ST段抬高型心肌梗死; STEMI, ST段抬高型心肌梗死；DAPT，双联抗血小板治疗。

影像学辅助诊断

血管内成像对于制定合理的个性化治疗策略至关重要。单纯的血管造影检查并不足以评估支架扩张、新生动脉粥样硬化、钙化和重塑。IVUS和OCT可提供支架段的详细评估，并准确地确定潜在机制。SCAI建议，当根据临床和血管造影信息无法确定ST病因时，应强烈考虑影像学检查。

1.血管造影因素

冠状动脉病变程度是ST的独立预测因素。荷兰支架血栓形成注册研究（n=21009）显示，多支血管疾病、长病变和多发病变（总支架长度）是ST的独立决定因素。血栓负荷的大小以及残余血流的程度、侧支的存在和微血管状态是评估远端栓塞风险的重要因素。受损心肌节段的大小和残余的左心室功能也是关键因素。

2.血管内成像

大量数据表明，血管内成像可改善预后。IVUS是ST的标准成像方式。轴向分辨率高10倍的OCT最近显示出巨大的前景。

表8列出了优化支架置入的几项明确定义的成像标准。IVUS在支架放置过程中对评估支架尺寸、扩张和放置有很大价值。一些研究表明，IVUS指导下的支架置入可减少ST、再狭窄和重复血运重建。当仅使用视觉估计进行尺寸选择时，经常发生支架尺寸不足，这是ST（和ISR）发生风险的主要因素。使用IVUS指导支架置入并优化扩张，可显著降低ST的发生率。

表8 血管内成像与ST的相关性

在评估ST的原因方面，OCT可能优于IVUS。特别是在急性和亚急性ST中可见未覆盖的支柱和膨胀不足，在ST晚期和极晚期可见新生动脉粥样硬化、未覆盖的支柱和贴壁不良。在98%以上的病例中，OCT在确定VLST的根本原因方面非常有效，并且通常存在多种机制（55%）。OCT可显示贴壁不良、新动脉粥样硬化、未覆盖的支柱和ST下支架膨胀不足。

ST的器械和药物治疗

球囊扩张、吸入性取栓和抗凝、抗血小板药物的药物治疗是主要的治疗方法。症状严重时可能需要紧急PCI，虽然只有2/3可达到最佳再灌注。

表9 ST管理策略综述

注：PTA，经皮腔内血管成形术；STEMI，ST段抬高型心肌梗死。

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图2 SCAI 支架血栓形成治疗算法

在诊断性血管造影后，大多数ST段闭塞最初可以单独应用球囊血管成形术治疗，当血块负担较大时可以辅助血栓抽吸。额外的支架植入通常应限于明显的残余夹层，特别是如果最近的DAPT已经停止。

在某些情况下，使用非顺应性球囊进行高压扩张以确保支架贴壁是必要的。

远端栓塞，应考虑使用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂改善微血管再灌注，在个别病例中延长输注72小时已取得成功。当干预后发现残留血栓时，延长抗凝和抗血小板治疗可能是有益的。应详细评估依从性和耐药性。应考虑更有效的抗血小板治疗。

机械性血栓清除术已经被广泛应用，但目前尚无大规模研究评估其获益或最佳治疗亚组。

在血运重建后血管造影中不再见血栓时，应寻求并治疗反映远端栓塞的血管造影和临床情况。一旦患者病情稳定，应继续查明支架闭合的病因。如果DAPT未中断，则应使用IVUS或OCT对支架进行评估，以确定支架贴壁、扩张充分以及边缘剥离或壁内血肿的存在。

应通过适当的高压球囊扩张以优化支架部署。如果可能，应避免额外的支架植入。然而，对于边缘剥离和疾病进展的治疗，使用额外的支架防止复发ST是必要的。

结语

支架失效仍然是使用冠状动脉支架作为血运重建策略的主要缺点。

最近的影像学进展大大提高了我们对ISR和ST机制的理解，二者在支架植入时具有许多共同的临床危险因素和机械因素。

SCAI建议在初始支架植入时进行影像学指导的PCI，以尽量减少ISR和ST的发生。

当发生ISR或ST时，应强烈考虑影像学检查，以优化后续治疗方法。