为提高西部中青年医师诊疗水平，加强西部中青年医师队伍人才建设。Mitek live暨西区第一届中青年膝关节高峰论坛特邀成都体育学院附属体育医院雷鸣鸣教授、重庆医科大学附属第一医院胡宁教授、重庆医科大学附属第一医院聂诗鑫教授、绵阳市骨科医院王辉教授担任讨论嘉宾，就方志教授分享的手术视频——《交叉韧带重建合并半月板修复》，进行层层解读。

方志教授

副主任医师

德阳市人民医院

四川省运动医学专委会委员

病例：

爱打球运动青壮年，25岁；

BMI：23；

左膝外伤后乏力，不适1年，疼痛3月。

查体:

关节主动：5°-0-130°；

前抽屉实验（++）；

前Lachman实验（++）；

轴移实验（+）；

Beighton评分：0分。

术前检查：胫骨后倾角、力线都属正常范围。

术前核磁共振：前叉韧带塌陷，连续性中断，同时能看到内侧半月板术前评估是ramp损伤，需术中进一步勘查。

术前冠状核磁共振：内外侧半月板部分层裂，内侧半月板信号紊乱。

关节镜检：腘肌腱完好，张力佳，半月板有部分磨损，前叉韧带断裂，能看到部分残端，内侧半月板后角纵裂两公分左右。同时清理了影响视野的滑膜，发现胫骨平台软骨Ⅱ°损伤。

因病史1年左右，方教授提出：遇到这种问题应该如何处理？或盘状半月板应如何处理？镜检过程中方教授表示，从髁间窝入路来看，没有发现半月板ramp损伤。

术后，术者CT影像显示，股骨隧道、韧带走形情况以及胫骨隧道情况

就此，方志教授提出四个问题：

1. 术中是否透视？

2. 术中如何保证股骨隧道走向及长度？

3. 轴移实验阳性的选择：韧带增粗or前外侧重建？

4. 半月板层裂是否缝合？

成都体育学院附属体育医院

雷鸣鸣教授

雷鸣鸣教授表示他自身不在术中做透视。针对定位而言，较难的是股骨定位，有残端的话可以作为一个依据，先找到相应位置，对于初学者可使用定位器等工具进行定位，若是经验丰富的医师则可凭临床经验进行精准定位。其中点位一般选择类等长或ideal点。

保证股骨隧道的走向和长度，对于初学者不好操控，雷教授分享了一些小技巧，例如可使用克氏针事先测量股骨隧道进行精准定位。

关于第三个问题，需看是否有高度轴移，如果达到Ⅲ°，那么前外侧重建是很好的选择。但核心要考虑韧带质量方面，例如韧带粗细至少达到8mm以上，甚至达到9mm，雷教授表示在术中他基本上要做到9mm，此情况下可以很好控制轴移。

就半月板层裂是否缝合雷教授这样回答，若是反复多次的陈旧性前叉断裂，质量及血供都不佳，他会不缝合层裂，并选择修整成型。

重庆医科大学附属第一医院

胡宁教授

胡宁教授认为，若病人对运动要求较高，膝关节不稳就很难重返运动，轴移实验能够较好阐述膝关节前外侧旋转不稳问题。在全麻下若有Ⅱ°或Ⅲ°的高度轴移，多位医师的手术经验及相关文献表明，哪怕用单束或双束重建，这些关节镜的手术也不能确保术后能够很好控制轴移。所以需要对高度轴移，特别是对运动要求较高的患者，还是应先具体分析前外侧，比如是否有后倾角过大等原因，总体上需要进行综合分析处理。

就半月板层裂是否缝合而言，手术演示中，半月板外侧是一个分层水平上撕裂，内侧是瓣状附着缘撕裂，就此病例更多的是存在新鲜伤，所以即使是水平撕裂，因新鲜损伤还是有一定愈合趋势，胡教授表示会和患者沟通并尝试修复。最后强调，我们在做拯救半月板手术时，应该去尝试使用合适的方法来促进患处愈合，并综合考虑半月板质量后再做判断。

重庆医科大学附属第一医院

聂诗鑫教授

对于术中透视聂诗鑫教授也表达了和以上专家同样的观点，术中主要通过关节镜直视进行股骨侧隧道定位。

在走向长度方面是需根据患者具体情况具体分析，若遇到前内侧隧道髁间窝较窄的情况，此时聂教授会借助一些特殊方式制备股骨侧的隧道。

对于这个轴移阳性的病人来说，若是低度轴移，需尽量把移植物做粗，这样可以很大程度上解决轴移问题；若是高度轴移，尤其是Ⅱ°和Ⅲ°，聂教授表示赞成胡宁教授及雷鸣鸣教授意见，做前外侧韧带的加强，但有时也需评估患者是否有矢状位力线的异常，例如说后倾是否太大等，在太大的情况下，我们单纯做韧带的加强也很难控制轴移，有时可能需通过截骨等方式矫正力线异常。

半月板层裂方面，需根据半月板质量来定，此术中可见，因病程较长半月板质量较差，可去掉半月板分层；但若半月板质量佳，那也可选择尽量缝合。

昆明医科大学第一附属医院

李彦林教授

李彦林教授表示过往的某些手术，易打破后壁，故会进行透视。但如今内侧辅助低位入路在控制股骨方向上已有了长足进步，可防治打破后壁的情况发生。李教授同时强调，初学者在术中透视还是很有必要的。

对于韧带粗度，轻度轴移阳性的韧带一般是8mm，很少有9mm, 若是6mm则太细，李教授的经验是寻找前内侧和后外侧中心点更好。其中重建后需观察轴移是否完全纠正，若不完全纠正，才考虑前外侧韧带重建，所以是否选择前外侧韧带重建需要根据每一位患者情况决定。

至于半月板层裂，需重点区别观察新鲜伤和陈旧伤。若是陈旧伤则要根据下层的损伤程度而定，损伤严重的话可进行部分切除，若层裂厚度不错，那么一般缝合过后可通过多种相关技术来促进半月板层裂的修复。

在讨论最后，就半月板缝合问题西安市红会医院-郑江教授强调，对于陈旧损伤，年龄较大的患者不仅病程长，常常伴随骨质钙化及退变，若进行缝合则会引起患者患处疼痛；但对于年龄较小患者而言，则是可以进行缝合的。总的来说，层裂是不适合进行修复的一种损伤。

昆明医科大学第一附属医院-李彦林教授最后指出，在术中，我们应该考虑如何把人工韧带和自体肌腱相结合，并充分发挥两者作用。术后重建的恢复目前还无法达到人体损伤前的完好程度，但术者仍应最大限度做到最好，现如今重建技术较为娴熟，并不断调整，操作也更为便捷。同时，在运动医学中还有很多亟待解决的难题，需要我们共同进步，不断随访讨论、探索研究。

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本文由《运医前沿》编辑小荷整理，感谢方志教授的审阅修改！

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