巨大肩袖撕裂治疗对临床医生是一个挑战，治疗方案的选择需要从多方面考虑。其治疗方法主要有非手术治疗、清创减压术、直接修复术、肌腱转移术以及各种材料修复，多种方法疗效各异。

陈德生教授以《巨大肩袖撕裂治疗选择（部分修补联合SCR）》专题演讲，内容涵盖MRCT概述、损伤机制、治疗策略等，以专家共识、临床病例为基础，详细解析各治疗方式优缺点，以期为广大运医同仁提供更多诊疗经验。

肩关节概述

3个关节（盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节）

2个类关节样结构（肩峰下间隙、肩胛胸壁间隙）

在关节结构的共同运动参与和协调下，肩关节基本可以360°活动，从而完成运动与劳动的动作。

肩袖异常的总体患病率随着年龄的增长而增加，从20岁及以下人群的9.7%，增加到80岁及以上人群的62%。

2020年美国Delphi共识

MRCT定义

肩袖撕裂在冠状面或轴向面肌腱退缩至肩胛盂和/或在矢状面上67%的大结节显露的撕裂。

MRCT损伤机制

力偶的破坏

矢状位力偶和水平力偶的破坏；

矢状位力偶，三角肌和冈上肌、冈下肌；

横向旋转力偶被外旋肌肩袖的巨大撕裂破坏，包括冈下肌和小圆肌；

横向旋转力偶被内旋肌肩袖的巨大撕裂破坏，包括肩胛下肌。

文献报道显示：如果肩胛下肌和后方肩袖在横断平面上进行反作用力偶合，整体肩袖整体代偿功能和三角肌功能以稳定的方式旋转。

Burkhart认为，患者通常可以忍受冈上肌和肩胛下肌上半部的撕裂。

冈下半部和肩胛下下半部的撕裂，可能导致平衡力偶合的丧失和功能损害。

如果撕裂变得足够大，力偶合小时，那么三角肌就会成为一个破坏稳定的力量，成为肱骨头提升器时，就会出现钮孔脱位。这也会损伤上盂唇，进一步破坏盂肱关节的稳定性。

力偶平衡破坏后，进一步发展会破坏盂肱关节的稳定性，甚至出现纽扣脱位。

MRCT临床查体评估

不可修复肩袖损伤的4个特征

假性麻痹

臂坠落

Lag sign

纽扣半脱位

影像学评估

X线、MRI、CT、彩超

X线

分型

MRCT MRI分级

（patte分级）

全层撕裂根据撕裂回缩的程度分为：

Ⅰ级：肌腱断端靠近肱骨头止点

Ⅱ级：肌腱断端在肱骨头水平

Ⅲ级：肌腱断端在肩胛盂水平

Ⅳ级：肌腱断端超过肩胛盂水平

MRCT脂肪退变分级

（Goutalier分级CT与MRI）

0级为无脂肪浸润

1级为少量脂肪浸润

2级为肌肉量大于脂肪浸润量

3级为肌肉量等于脂肪浸润量

4级为脂肪浸润量大于肌肉量

脂肪浸润挛缩影响止点覆盖、影响愈合、容易再撕裂。

巨大肩袖撕裂：愈合失败或术后功能较差的结果分析。

MRCT治疗策略选择

①可修复的肩袖损伤，全面修复；

②不可修复的肩袖损伤，选择性治疗：

（1）单纯清理或二头肌切断或固定-适用于年龄较大，功能要求较低患者

（2）部分修复-适用于肌肉软组织较好、功能要求较低患者。

（3）补片修复-适用于肌肉软组织较好、功能要求较高的年轻患者。

（4）上关节囊重建-适应肌腱不能拉回足印区人群

（5）肌腱转位-适应人群：背阔肌转移-不可修复的肩袖后上方撕裂；胸大肌转移-不可修复的前上方撕裂；肩胛下肌缺损导致的前方不稳定。

MRCT治疗方法

巨大肩袖撕裂治疗一直存在不同观点！

保守治疗：患有巨大及不可修复肩袖损伤的老年患者，患者对肩关节功能要求不高或存在严重的手术禁忌；

单纯清理肩峰成型或二头肌切断或固定：疼痛症状明显，对于功能要求较低且年龄大于60岁，经过3个月保守治疗无改善。（单纯Chinese way上关节囊重建）；

肌腱转位：背阔肌腱转位应用较多，适用于年轻患者，单纯的外旋缺失的巨大及不可修复肩袖损伤，存在小圆肌、冈下肌的缺失或严重的脂肪浸润。胸大肌腱转位适合肩胛下肌不可修复；

部分修复术：如果肩袖质地好，没有严重的肌肉萎缩和脂肪浸润，部分修复不追求肩袖足印的完全覆盖，肩袖部分修复可达到满意的疼痛缓解和功能恢复效果，应该是比较先进或容易接受的修复理念；

补片桥接修复术：手术适应症与治疗效果存在争议，除此外也没有一个明确有效的、安全的统一移植补片被认可；

上关节囊重建术SCR：上关节囊的重建可以恢复肩袖损伤的功能力学要求，恢复AHD，减少肱骨头活动时与肩峰的撞击；

肩峰下球囊技术及联合其他技术：在国内属于新技术的应用；

反球假体肩关节置换术：部分肱骨近端复杂骨折、肩袖关节病、巨大肩袖损伤。

全面修复巨大肩袖撕裂

（新鲜损伤）

1、确定撕裂的类型，涉及哪个或哪几个肩袖肌腱？

2、修复顺序：先修复肩袖水平力偶矩，肩胛下肌腱和冈下肌腱与小圆肌腱；

3、利用多种技术尽量恢复肩袖止点的解剖足印区；

4、尽量在修复中，保持肩袖肌腱的张力均匀，避免应力集中与线腱切割。

肩袖撕裂的修复技术

部分修补技术

在缝合实践中，应用多种缝合固定技术；

将巨大肩袖撕裂转变为中小型撕裂；

在修补张力和肩关节功能间得到平衡；

不追求肱骨头足印区的完全覆盖而以满足肩袖生物力学要求为目的的先进理念。

部分修补——止点内移

术前MRI

部分修补——间隙滑移

术前X片与MRI

冈上、冈下肌/

累及部分小圆肌腱撕裂

肩峰下视角

正反“L”撕裂式复位

找到双侧拐点

缝合后方肩袖（冈下\小圆）

缝合前方肩袖

（穿冈上肌＋长头腱）

术后MRI

部分修补——边缘汇聚缝合

修复完成后

四、部分修补——补片增强

人工材料补片

补片和残余组织侧侧缝合

Chinese WAY技术

病例示例

基本情况

患者男，59岁，左肩疼痛伴活动受限1+年入院。

术前影像

结构性缺损-Chinese way 上关节囊重建。

肱二头肌长头腱固定

以固定LHBT的坚强的肌腱组织位补片支持缝合后半部分肩袖撕裂。

术后MRI

“纽扣半脱位”怎么办？

SCR（上关节囊重建术）

1、稳定肱骨头，上关节囊重建通过对肱骨头提供生物性约束，使其保持正常位置；

2、生物支架——促进肩袖愈合移植物可以在早期愈合过程中充当生物支架；

3、降低张力——促进肩袖愈合 SCR术后，缩短上关节囊距离，降低修复时的张力；

4、优化力偶——肩袖力偶优化，从而改善关节运动学。

上关节囊（SCR）最初由Mihata 等人在2012年描述提到：

恢复稳定性：SCR可以恢复无法修复的肩袖撕裂的稳定性；

降低接触压力：与完整肩袖的压力值相比，肩袖结构性缺损后肱骨头显著上移，肩峰下接触压力显著增加，盂肱关节压缩力显著降低；

恢复AHD：在冈上肌腱补片移植后，肩肱距离（AHD）的增加，恢复了肩峰下接触压力，但没有改变盂肱关节压缩力。

SCR技术

典型病例

术前查体评估

SCR典型病例

材料来源：取同侧大腿阔筋膜

大腿阔筋膜：长15cm，宽6cm:厚4mm

折叠移植物

编织引线：长5cm,宽3cm，厚8mm

探查肩峰下间隙

肩峰下探查肩袖

植入锚钉肩胛盂与肱骨头

植入锚钉—肩胛盂与肱骨头各3枚；

部分修补后方与前方的肩袖，恢复水平力偶，减小肩袖结构性缺损。

置入移植物

SCR移植与固定重建过程（缝合桥）

网格样均匀加压与固定；

肩峰下减压成型；

AHD恢复，肱骨头完整覆盖。

术后3天MRI：AHD恢复

肱骨头完整覆盖

术后2月MRI

人工韧带补片SCR病例

人工韧带SCR固定重建过程

SCR治疗MRCT现状

Mihata相关文献显示：

2007年—2009年，24例无法修复的肩袖撕裂接受了阔筋膜SCR。平均主动抬高从84°显著增加至148°，外旋从26°增加至40°。

肩肱距离（AHD）从术前的4.6±2.2mm增加到术后的8.7±2.6mm（P＜0.0001）。

没有骨关节炎或肩袖肌肉萎缩进展的病例。

20名患者（83.3%）在随访期间（24—51个月）没有移植物撕裂或肌腱再撕裂。

ASES评分从23.5分提高到92.9分。

陈德生教授

主任医师医学硕士硕士生导师

天津市天津医院

运动损伤与关节镜科学科带头人

一病区行政主任

中华医学会运动医疗分会委员

上肢运动创伤学组委员

中国医师协会

运动医学医师分会常委

内镜医师分会关节镜专委会常委

骨科医师分会保膝学组委员

中国中西医结合学会骨伤科分会

保膝专家工作委员会副主委

中国医药教育协会

肩肘运动医学分会常委

编辑：秋月

校对：小荷

审核：陈德生教授

投稿邮箱：yunyiqianyan@qq.com

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