心脏移植物血管病（cardiac allograft vasculopathy）是一种整个冠状动脉血管床内膜呈现弥漫性增厚的特征性病变，近50%的心脏移植受者在移植10年后出现这种症状，发生1年后会造成30%的患者死亡。动脉粥样硬化和免疫因素被认为是导致心脏移植物血管病变的主要原因，胆固醇水平升高也与心脏移植物血管病变的风险增加有关。

心脏移植术后1年的内膜厚度变化可反映心脏移植物血管病的情况，应用他汀类药物可降低心脏移植物血管病变的发生率。EVOLVD试验旨在研究在他汀类药物（首选普伐他汀）治疗的基础上，使用依洛尤单抗治疗（Evolocumab）12个月，能否降低心脏移植受者的最大冠状动脉内膜厚度和心脏移植物血管病变风险。

研究简介

本研究是一项随机、双盲、多中心的平行试验。研究纳入过去4-8周内在北欧器官移植中心接受心脏移植手术的244名成年患者，经筛选后共128名患者随机分配至Evolocumab治疗组（n=65）和安慰剂组（n=63）。

排除标准：估算肾小球滤过率<20ml/min/1.73m2或进行肾脏替代治疗（RRT）；对PCSK9抑制剂不耐受；已经在服用PCSK9抑制剂；存在冠状动脉造影联合血管内超声（IVUS）的禁忌证。

此外试验过程中死亡、退出以及未进行第二次IVUS的患者，最终进行主要终点分析时，Evolocumab组中有56位患者，安慰剂组54位。

表1 入组患者的基线特征

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研究的主要终点为通过协方差分析（ANCOVA）评估的从基线到12个月的冠状动脉最大内膜厚度的变化。关键次要终点包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），动脉粥样斑块体积百分比（percent atheroma volume, PAV），N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）、估算肾小球滤过率（GFR）、肌钙蛋白T的变化，以及严重不良事件、排斥反应等安全性结局。

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图1 研究流程

研究结果

在主要终点方面，与基线相比，在12月时，Evolocumab组冠状动脉最大内膜变化为（0.036 ± 0.059），安慰剂组变化（0.046 ± 0.064）。与安慰剂组相比，Evolocumab组最大内膜厚度减小了0.017mm（95%CI: -0.006-0.040; p = 0.14）。

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图2 研究主要结局的变化

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图3 12个月时最大内膜厚度的组间差异比较

在次要结局方面，与基线相比，12个月时，Evolocumab治疗组LDL-C降低1.23 mmol/L(1.05~1.41)，安慰剂组降低0.14 mmol/L (-0.04~0.32)。与安慰剂组相比，Evolocumab治疗组LDL-C降低40%以上，组间变化差异为1.09（95%CI：0.84-1.35）。

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图4 次要终点，LDL-C的变化

与基线相比，12个月时，Evolocumab组动脉粥样硬化体积百分比升高（1.3 ± 2.6）%，安慰剂组升高（1.8 ± 2.2）%。Evolocumab组GFR升高2.44 (-1.72~6.61)ml/min/1.73m2，安慰剂组升高5.93 (1.69~10.2) ml/min/1.73m2。Evolocumab组肌钙蛋白T降低44.3 (37.0~51.6) ng/L，安慰剂组降低70.1 (62.9~77.4) ng/L。Evolocumab组NT-proBNP降低2268 (1739~2797) ng/L，安慰剂组降低2194 (1666~2721) ng/L。

表2 次要结局

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在安全性方面，与安慰剂组相比，Evolocumab组患者注射部位反应、排斥反应、感染等任何不良事件，以及死亡、肾衰等严重不良事件的发生率，均无统计学差异。

表3 安全性比较

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研究结论

在心脏移植受者中，进行Evolocumab治疗的安全性和耐受性均较好。进行Evolocumab治疗可大幅降低LDL-C水平，但在12个月治疗过程中并未显著降低冠状动脉最大内膜厚度。

信源：ESC 官网