在血脂治疗领域，随着近几年研究证据的不断积累，欧美指南纷纷进行了更新。在本届海峡心血管病高峰论坛上，台北荣民总医院常敏之教授针对这些最新的血脂指南进行了解读。

常教授指出，2018 年更新的ACC/AHA 胆固醇管理指南吸纳了I M PROVE - I T、FOURI ER、ODYSSEY 等研究结果，主要增加了非他汀类药物在血脂治疗中的应用建议，同时仍然强调生活方式调节的重要性以及他汀治疗的益处。

不论如何，他汀治疗依然是一线降脂治疗药物。在ACC/AHA 新血脂指南中，他汀治疗分为3 个强度：高等、中等、低等强度他汀治疗的LDL-C 水平目标是分别降低≥ 50%、30%-49%、<30%。

新指南建议，在经最大可耐受剂量他汀治疗基础上LDL-C水平仍然升高或者出现他汀不良反应的患者中，可考虑联合应用依折麦布。另外， PCSK9 抑制剂可加用于经最大剂量他汀（或联用依折麦布）治疗的动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）高风险患者或家族性高胆固醇血症患者。

常教授指出，尽管PCSK9 抑制剂显示出了非常显著的降脂和预后改善效果，但也存在局限：需要皮下注射，费用较高，而且目前缺乏长期安全性数据。

在2018 版美国血脂指南中，ASCVD 患者分为极高危和非极高危两类。极高危患者如果经最大可耐受剂量他汀治疗LDL-C仍控制不佳时，应考虑加用依折麦布，如果仍控制不理想，可加用PCSK9 抑制剂。≤ 75岁的非极高危患者在经可耐受最大剂量他汀治疗后如果LDL-C 仍≥ 70 mg/dl，可考虑加用依折麦布。

新近发布的2019 年欧洲血脂管理指南，除了增加对依折麦布、PCSK9抑制剂等非他汀类药物以及联合降脂治疗的推荐外，最大的变化在于，将不同心血管风险人群的LDL-C 目标值整体下调了。

该指南建议：心血管低危、中危患者LDL-C 控制目标分别为＜ 3.0 mmol/L 和＜ 2.6 mmol/L；心血管高危患者LDL-C目标值为＜1.8 mmol/L，并且LDL-C 至少较基线水平降低50％；心血管极高危患者（包括一级和二级预防）LDL-C 目标值为＜ 1.4mmol/L，且LDL-C 至少较基线水平降低50％；如果ASCVD 患者经最大耐受量他汀治疗后，2 年之内仍出现复发性血管事件，可考虑将LDL-C降至＜ 1.0 mmol/L。

常教授表示，目前越来越多的研究支持对心血管高风险患者的LDL-C降至更低标准。2017 年版台湾血脂指南也建议，急性冠脉综合征（ACS）或稳定性冠心病患者LDL-C 应以<1.8 mmol/L 为目标，急性冠脉综合征患者如合并糖尿病，LDL-C 应考虑降至1.4 mmol/L 以下。

常教授总结道，ASCVD 患者即便接受最大可耐受剂量他汀治疗，仍有大量的残余心血管风险。对于极高危患者，依折麦布和PCSK9 抑制剂可进一步降低风险，联合降脂是大势所趋。

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