新型口服抗凝药（NOAC）怎么用更规范、更安全？中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会代表非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用专家工作组特发布的《非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识》告诉你。

抗凝适应证

目前推荐选用CHA2DS2-VASc评分系统对房颤患者脑卒中风险进行危险分层，对评分≥2或有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史的患者，应考虑抗凝治疗。房颤的类型(阵发性、持续性或永久性)与脑卒中风险无关。

抗凝治疗推荐

Ⅰ类：使用华法林（A）治疗时难以使INR达到目标治疗范围(2.0~3.0)或不能常规监测INR(每月至少1次)，或伴严重不良反应，可选用NOAC(B)。定期再评估脑卒中和出血的风险及药物的副作用，并据此调整原抗凝治疗方案(C)。

Ⅱa：有抗凝治疗适应证颅内出血风险较高的患者，可选用NOAC(B)。

Ⅱb类：①总体出血风险较高者，可选用阿哌沙班(B)；②CHA2DS2-VASc评分为1者(注：此类患者也可选择不用抗栓治疗或仅用阿司匹林治疗)，可选择阿哌沙班(B)。

Ⅲ类：①服用华法林后，INR控制较好，且无明显不良反应，应推荐继续使用华法林而无必要更换为NOAC(C)。②对严重肾功能损害(CrCI<15 ml/min)者，不应使用NOAC(C)。

现有证据表明，NOAC预防脑卒中和体循环栓塞的风险不劣于华法林，颅内出血并发症较少，安全性较好，但临床应用的经验有限，应严守适应证并注意随访。

通常，NOAC服药后1个月应完成第1次随访，以后每3个月或半年随访1次。随访频度还取决于合并疾病的严重程度。

新型口服抗凝药与其他抗血栓药的替换治疗

NOAC替换华法林或肝素：当INR<2.0时，应立即开始NOAC的治疗。当INR2.0~2.5时，可第2天开始NOAC治疗。

如果INR>2.5，应根据INR的实际值和华法林的半衰期(36~42 h)估计INR降到2.5以下所需时间，并根据再次测定的INR值决定NOAC开始治疗的时间。

NOAC替换肝素或低分子肝素：静脉使用肝素停用后即可开始NOAC治疗，因肝素半衰期较短(2 h左右)，如果合并肾功能衰竭应注意，肝素清除时间将延长。对已使用低分子肝素者，可在预期下次使用低分子肝素的时间开始NOAC治疗。

华法林替换NOAC：华法林应与NOAC重叠使用一段时间，直到INR达到目标治疗范围，才停用NOAC。不推荐给予华法林负荷剂量。

NOAC，特别是Xa因子抑制剂，应在下一次NOAC服用前测INR。

已停用NOAC单独使用华法林时应在停NOAC24 h后再测1次INR，以保证华法林单独使用的抗凝强度已达到目标治疗范围(INR 2.0~3.0)。

肝素和低分子肝素替代NOAC：停用NOAC后，在原计划下一次使用NOAC的时间，即可开始使用肝素或低分子肝素。

不同NOAC间替换：在计划下一次服用原使用的NOAC时，即可开始服用更换的另一种NOAC，停用原使用的NOAC。

阿司匹林或氯吡格雷和NOAC的替换：停用阿司匹林或氯吡格雷后，即可启动NOAC。

新型口服抗凝药漏服、过量的处理

漏服：漏服1次NOAC，下次服药无需采用双倍剂量。如果采用每天服2次的NOAC，漏服后6 h内可补充漏服的剂量。如果已超过6 h，无需补服，按原计划服下一次药。

如果采用每天服1次的NOAC，漏服后12 h内可补充漏服的剂量，如果已超过12 h，无需补服，按原计划服下一次药。

过量：如果1次误服双倍剂量，停服1次即可，如果超服剂量很大或不确定，必要时应住院。

出血并发症的处理（图1）

图1 出血并发症的处理

慢性肾功能不良患者新型口服抗凝药的应用

中重度慢性肾脏疾病（CKD）对药代动力学有明显影响，严重CKD(CrCI<15 ml/min)为NOAC的禁忌证。CKD患者NOAC的剂量见表1。

表1 慢性肾脏疾病患者新型口服抗凝药推荐剂量

注：*当患者符合以下条件中两条时应使用2.5 mg每日2次的剂量：①血清肌酐（Cr）≥133 μmol/L；②≥80岁；③体重≤60 kg

来源：中华心律失常学杂志,2014,18:321-328.

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