在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，约50%存在多支冠状动脉疾病，并与心肌梗死复发和死亡风险增加相关。COMPLETE试验表明，在STEMI和多支冠状动脉疾病患者中，完全血运重建在减少缺血事件和死亡方面优于仅开通罪犯血管的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。2017年ESC STAMI患者管理指南建议，STEMI合并多支冠状动脉疾病的患者，出院前应考虑对非梗死相关动脉病变进行常规血运重建。然而，关于多支血管PCI的最佳时机（即时或分期）缺乏证据。

在2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）Hot Line 6专场上，来自瑞士苏黎世大学医院的Barbara Stähli博士公布了MULTISTARS AMI试验结果，并同步发表于《新英格兰医学杂志》。该试验结果显示，在减少STEMI合并多血管冠状动脉疾病患者的死亡和缺血事件方面，即时多支血管PCI不劣于分期多支血管PCI。

研究简介

研究目的：

调查在血液动力学稳定的STEMI合并多支冠状动脉疾病患者中，首次PCI时即时完全血运重建是否不劣于分期（19-45天）多支血管PCI。

研究方法：

该试验纳入急性STEMI（症状发作24小时内）合并多支冠状动脉疾病，经梗死相关冠状动脉首次PCI成功后血流动力学稳定的患者，并按1:1的比例随机分配接受即时或分期（19-45天）非罪犯血管PCI。

将多支冠状动脉疾病定义为至少有一处冠状动脉病变，冠状动脉造影显示冠脉直径狭窄≥70%，非罪犯冠脉直径≥2.25 mm其≤5.75 mm。

主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、非计划性缺血驱动的血运重建术或随机分组后一年内因心衰住院的复合事件。

研究结果：

该试验共招募了来自欧洲37个中心的840名患者，平均年龄65岁，21.2%为女性。其中，418例患者在手术期间接受非罪犯血管病变即时PCI（平均年龄66岁，77%为男性），422例患者在成功行首次PCI后19-45天内进行非罪犯血管病变分期PCI（平均年龄64岁，81%为男性）。

与分期PCI组相比，即时PCI组的主要终点事件发生率较低（8.5% vs 16.3%），并且估计即时PCI组患者1年后主要终点事件风险降低近50%（HR，0.52；95%Cl，0.38-0.72；P非劣效性＜0.001；P优效＜0.001）。分期PCI组从随机化到分期手术的中位时间间隔为37天（四分位数间距为30-43天）。

另外，与分期PCI相比，即时PCI组观察到的风险降低主要是由于非致命性心肌梗死（2% vs 5.3%；HR，0.36；95%CI，0.16-0.8）和非计划性缺血驱动的血运重建（4.1% vs 9.3%；HR，0.42；95%CI，0.24-0.74）发生率较低。

两组在1年全因死亡、卒中和心衰住院率方面没有差异。

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图1 主要结果

研究者说

Barbara Stähli博士表示，MULTISTARS-AMI试验可以证明，在STEMI和多支血管疾病患者中，基于全因死亡、非致命性心肌梗死、卒中、非计划性缺血驱动的血运重建或心衰住院的1年复合事件风险方面，即时多支血管PCI并不劣于分期多支血管PCI。

MULTISTARS AMI试验解决了STEMI合并多支冠状动脉疾病患者进行完全血运重建的最佳时机这一临床重要问题。该试验证明了非罪犯血管病变的即时PCI与分期PCI同样有效和安全，对临床实践具有启示意义。在预先设定的关键亚组中，结果总体上是一致的，特别是在女性和男性、年轻和老年以及患或不患有糖尿病的患者中。

本次ESC大会上发布的2023欧洲急性冠脉综合征（ACS）管理指南强烈建议，对于接受首次PCI的血流动力学稳定的STEMI和多支血管疾病患者，应进行完全血运重建（ⅠA类推荐）。新版ESC指南指出，非罪犯病变的PCI可以在首次PCI期间或45天内进行。由于没有“具有优效性设计的足够规模的随机试验”，ACS指南未建议即时或延迟完全血运重建。

对于多支血管病变的STEMI患者，MULTISTARS AMI为完全血运重建的最佳时机提供部分证据支持，但该研究是一项相对较小的非劣效性试验。

信源：ESC官网

专题报道：2023欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）