导读

机化性肺炎(organizing pneumonia, OP)按发病原因分为隐源性OP(cryptogenic OP,COP)和继发性OP(secondary OP,SOP)。COP是一种病因不明的OP。前文我们对COP的临床特征和诊断要点作了总结，本文整理了COP的治疗和监测要点，以飨读者。

COP的治疗

目前COP的治疗主要为经验性治疗，具体治疗策略应根据患者临床状况和疾病严重程度而定。COP在少数病例中（<10%）可自行消退。

糖皮质激素治疗是COP和SOP的首选治疗方法，在治疗开始后几天内可有临床和影像学改善。但约50%的患者可能复发，其中约20%的患者有多次COP复发。患者通常于COP首次发作后第一年复发。新的浸润发生在糖皮质激素减量期间（< 10mg泼尼松）或治疗完成后的几个月内。复发的可能因素包括诊断和治疗延迟、呼吸功能不全、肺浸润扩大、存在多灶性阴影、炎症标志物水平升高以及胃食管反流的存在。复发频率与死亡率不相关。

长期糖皮质激素治疗不能预防复发，同时可能增加治疗期间发生不良事件的可能性，12%-50%的患者发生不良事件，其中包括一些严重事件包括肺栓塞、椎体骨折、糖尿病和结核病。出现OP复发的患者应考虑继发性疾病（如自身免疫性疾病和恶性肿瘤）的可能性。

治疗的最佳糖皮质激素剂量方案和持续时间尚未确定。常见的建议是每天0.5-1mg /kg泼尼松，逐渐减量，持续治疗6-12个月。治疗剂量和疗程应根据患者的临床情况调整。复发时通常用较低剂量的糖皮质激素治疗（约20mg/d，持续6个月）。

相对于COP患者，临床上更严重的病例主要发生在SOP患者中，常用静脉注射糖皮质激素（甲泼尼松500-1000 mg，用药3-5天，随后口服泼尼松1mg/kg）和其他免疫抑制药物（例如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗）治疗，它们通常与糖皮质激素联合使用。

通常COP在呼吸功能、临床状态良好且没有严重疾病症状的患者中，对糖皮质激素治疗反应良好。使用大环内酯类的节制激素疗法疗效良好。越来越多的证据表明，克拉霉素（clarithromycin,CAM）可有效治疗无呼吸窘迫特征的COP患者。更有效的给药方案是口服CAM 2×500mg/d，持续3个月。治疗1个月后可有显著改善；治疗3个月后，80%以上的患者病灶完全消退，复发率<10%。治疗的不良反应仅限于过敏反应和消化不良症状。CAM也可用于治疗放疗引起的OP和OP复发的治疗。

目前尚无糖皮质激素或CAM治疗COP的随机对照试验，治疗建议基于经验性治疗和非对照研究的结果。考虑到治疗时间、效果、不良事件和复发的可能性，呼吸功能正常的COP患者更适合CAM的治疗方案。对于病情严重，病程具有倾袭性的患者（特别是存在疑似药物不良反应、结缔组织疾病或恶性肿瘤等基础疾病的患者），应考虑使用糖皮质激素治疗。对于糖皮质激素治疗无效的患者，建议使用其他治疗方法如环磷酰胺、硫唑嘌呤或利妥昔单抗治疗。

COP的监测

OP的复发较常见，特别是在接受糖皮质激素治疗的患者中。复发大多发生于泼尼松剂量减少至约5-10mg期间或治疗完成后2-3个月内。因此，建议在治疗完成后的第一年进行随访检查。

此外，对于病变尚未完全消退的患者，以及OP被视为发展中结缔组织病的首发症状的患者，需要特别关注。与较高复发风险相关的因素有诊断延迟（> 2个月）、病情严重、胸片上出现多灶性病变和扩张与拉伸、一氧化碳弥散因子<50%、低氧血症<70 mmHg、组织学检查中出现纤维蛋白团块和瘢痕性病变。

预后

典型的COP预后良好。约10%的病例可自发缓解，超过75%的患者完全康复。治疗反应不佳患者包括：疾病模式提示OP与非特异性间质性肺炎重叠、暴露于肺毒性药物、结缔组织疾病（包括生物制剂引起的疾病）、骨髓增生性疾病以及接受肺或骨髓移植的患者。极少情况下，COP会导致死亡。

参考文献：

1. Radzikowska E, Fijolek J. Update on cryptogenic organizing pneumonia. Front Med (Lausanne). 2023 Apr 20;10:1146782.

2. King TE, Lee JS. Cryptogenic organizing pneumonia. NEJM. (2022) 386:1058–69.

3. 徐若男,张黎明.隐源性和感染继发机化性肺炎的临床特征及预后分析[J].临床肺科杂志,2022,27(12):1839-1844.