世界心脏联盟和世界肥胖联盟联合发布声明称，关于肥胖悖论、代谢正常的肥胖或体重正常的肥胖，我们或多或少存在认识误区。

世卫组织估计，全球约19亿成人超重，6.5亿肥胖，分别约占全球人口的39%和13%。到2025年，将有超过18%的男士肥胖，超过21%女士的肥胖。每年超过280万人死亡与肥胖有关。

肥胖者往往饮食质量差（如吃较多的饱和脂肪、含糖食物和超加工食品、吃新鲜水果和蔬菜较少），以及身体活动减少或久坐，这些因素都独立地增加心血管病风险，也均与不良的社会经济状况有关。

世界肥胖联盟将肥胖视为慢性病（chronic disease），世界心脏联盟将它视为慢性状态（chronic condition）。声明指出，肥胖有三大特性：复发性、进展性和异质性。

基于基因和人群的队列分析显示，肥胖与心血管病死亡、主动脉瓣疾病、心衰、深静脉血栓形成、高血压心脏病、外周动脉疾病和心房颤动等多种疾病有关。

体重正常的肥胖：正常体重，也可能存在肥胖

体重指数（BMI）是临床上评估超重/肥胖的主要诊断指标，然而该指标不能体现脂肪质量或分布情况。

BMI 30~34.9 kg/m²将缩短约3年的预期寿命，而BMI≥40 kg/m²将缩短预期寿命约10年。

腰围（WC）和腰臀比（WHR）是脂肪分布和中心性肥胖的更好预测指标，与病态肥胖关系更密切。腰围身高比也有一定的价值。

有些人体重正常，但仍可能存在肌肉质量减少、脂肪占比增加的肌少症，但仍可能被认为是体重指数正常。若同时存在腹型肥胖，心血管病风险更高。

对于体重指数正常者，腰臀比可评估肥胖和相关的心血管风险。

肥胖悖论：或许不存在

肥胖悖论是指即心衰、心血管病、2型糖尿病患者的死亡风险与肥胖成反比，较低的体重指数可能与较高的死亡率相关。

这可能存在一些混淆因素，如饮食和体育活动等。还可能存在有些人存在未诊断出的严重疾病，如癌症和明显的炎症状态。

一项入选40项冠心病研究的分析显示，超重或轻度肥胖不能预测死亡率，而重度肥胖者心血管死亡率最高。

一项包括30个队列近4万例慢性心衰患者的研究也显示，随着体重指数增加，死亡率反而降低。

低体重者或体重逐渐减轻者死亡率更高，这可能是反向因果的问题，是由于吸烟、慢性病、肺病、癌症等疾病等混杂因素，让患者体重减轻。

例如，患有严重心衰患者存在全身的炎症，让体重下降更快，死亡风险高。这种并非有意的体重减轻，表现为肌肉和外周脂肪减少，而非腹部脂肪的减少。因此，当不清楚体重减轻的原因时，应谨慎解释研究结果。

由于单凭体重指数无法区分肥胖和肌肉量，单独应用的话，不能确定心血管风险。

而有证据表明，即使在患病人群中，腹部脂肪也可预测风险，有意减肥则可降低中心性肥胖患者的心血管病风险。

代谢正常的肥胖：纯属误导

代谢健康肥胖是指体重指数>30 kg/m²但无心脏代谢异常。基于大量研究，与瘦人相比，这些人会更快地出现心血管危险因素。

英国一项入选38万的人发现，这些人发生心衰和呼吸系统疾病的风险增加。

与体重正常也无代谢异常的患者相比，全因死亡、动脉粥样硬化性心血管病、心衰和呼吸系统疾病风险增加。

警惕激素分泌异常性疾病

激素分泌异常性疾病经常与肥胖同时存在，并与心血管风险相关。

50%~80%的多囊卵巢综合征患者患有肥胖症，其中30%~35%患有糖耐量受损，高达95%的肥胖的多囊卵巢综合征患者存在胰岛素抵抗，这无疑增加了心血管疾病风险。

同样，肥胖与男性功能性性腺功能减退有因果关系，社区研究表明，高达50%的男性2型糖尿病也有性腺功能低下。

肌肉骨骼疾病（如炎性关节炎）在肥胖人群（尤其是2型糖尿病患者）中普遍存在，这增加了心血管事件的风险。

合并肥胖的心血管病患者通常有其他伴有其他慢病，如牙周病、银屑病、睡眠呼吸暂停、抑郁症和类风湿性关节炎，这些都会增加心血管疾病风险。

声明强调尤其要关注心力衰竭、心房颤动和冠心病。肥胖与心衰之间存在明确的关系。

房颤是最常见的持续性心律失常，也是卒中和心血管死亡的常见原因。大约70%~80%的冠心病患者超重/肥胖，冠心病患者通常有多种肥胖相关的共病和不良并发症（如高血压、2型糖尿病、血脂异常）。

声明也指出，某些药物（如GLP-1激动剂）有减重的潜在益处，某些人群可以考虑药物减重。

肥胖可直接导致心血管病

以往认为，肥胖通过其他危险因素或其他慢病间接增加心血管病死亡，但越来越多的证据表明，超重和肥胖可直接增加心血管病死亡。

肥胖可导致睡眠呼吸暂停和血栓栓塞疾病，也与高血压、血脂异常和2型糖尿病密切相关。

体重增加会损害活动能力和体力活动，加重肌肉骨骼共病（如骨关节炎），导致体重进一步增加和心血管风险上升的恶性循环。

超重/肥胖人群的总血容量和心输出量较高，导致心脏和血管系统的结构和功能改变。

血容量增加和神经体液机制导致左心室肥大，这是左心室充盈压升高的主要危险因素。

防控心血管疾病，需在人群水平预防肥胖

越来越多的证据表明，肥胖通过直接和间接机制导致心血管疾病高风险。因此，需要有效的策略在人群水平预防肥胖，以及针对超重/肥胖的有心血管疾病风险因素或心血管疾病患者减肥并保持更健康的体重。

生活方式的改变（如健康饮食、常规有氧运动和阻力性运动）通常提供适度的体重减轻和长期心血管益处。药物治疗方案对部分人群有益处。

减肥手术已被证明能促进体重减轻，降低总体心血管疾病风险。严重肥胖的人可考虑减肥手术。

建议对接受心脏康复的人进行体脂、腰臀比或腰围的评估，以识别总脂肪或内脏脂肪过多的人以进行干预。

来源：Obesity and cardiovascular disease: mechanistic insights and management strategies. A joint position paper by the World Heart Federation and World Obesity Federation. Eur J Prev Cardiol. 2022 Aug 25.

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