他汀相关的肌肉症状（SAMS）在他汀治疗相关不良反应中较为常见，也是导致患者停药的最常见的原因。既往有研究显示，出现他汀相关的肌肉症状的患者体内维生素D水平较低。那么，补充维生素D能否减少SAMS呢？

近日，斯坦福大学医学院Mark a.Hlatky博士发表于JAMA Cardiology的VITAL研究分析结果显示，服用维生素D不会对他汀相关的肌肉症状产生显著影响，也不会减少SAMS相关的停药。

该研究中，他汀相关的肌肉症状发生率较高，但维生素D对缓解这种症状几乎没有影响。在5年的随访中，服用维生素D和服用安慰剂的患者中，SAMS的发生率均为31%，他汀停药率均为13%。

VITAL研究分析结果：维生素D不能减少SAMS

VITAL研究是一项全国性、随机、安慰剂对照试验，由美国国家心、肺、血液研究所（NHLBI）资助。该研究采用2x2析因设计，参与者随机服用维生素D 2000 IU/d或海洋ω-3脂肪酸 1g/d及两种安慰剂。借助这项试验，研究者评估了维生素D能否降低SAMS的风险。

该分析共纳入1033名服用维生素D的参与者和1050名服用安慰剂的参与者，平均年龄为66.8岁，女性占49%。随访4.8年，维生素D组和安慰剂组分别有317名（31%）和325名（31%）患者报告肌肉症状，两组无显著差异（调整后OR 0.97，95%CI，0.80-1.18；P =0.78）。两组他汀停用率也无差异（调整后OR1.04，95% CI, 0.80-1.35; P =0.78），分别为137名（13%）和133名（13%）。2/3的患者检测了25-羟基维生素D水平的患者中，两种治疗之间的SAMS没有差异。

研究表明，补充维生素D并不能减少SAMS，也不能降低他汀停药率。

如何减少SAMS？

安慰剂-对照研究结果表明，部分患者在他汀药物治疗过程中出现的肌肉不适可能与“反安慰剂效应（nocebo）”有关，也就是说，患者预感会有副作用发生，从而出现相关的副作用不适，但是这些副作用实际上可能与药物的药理作用是无关的。

对于出现SAMS但CK水平正常的患者，可采用以下步骤进行管理：

第一步，排除其他引起肌肉骨骼症状的原因，告知患者他汀治疗的获益；

第二步，停用他汀3-4周，他汀类药物引起的肌肉症状是可逆的，如果症状持续存在，则必须确定引起肌肉症状的其他原因；

第三步，重启他汀治疗，选择另一种药物，从低剂量开始缓慢加量，直至最高可耐受剂量；

第四步，如果没有达到LDL-C目标，可采用联合治疗——可供选择的药物包括PCSK9抑制剂和依折麦布，欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）推荐首先尝试联合依折麦布，PCSK9抑制剂可降低LDL-C水平达50％。

参考文献：

1. Hlatky M, Gonzalez PE, Manson JE, et al. Statin-associated muscle symptoms among new statin users randomly assigned to vitamin D or placebo. JAMA Cardiol. 2022; Epub ahead of print.

2. Jemma C Hopewell, Alison Offer, Richard Haynes, et al. Independent risk factors for simvastatin-related myopathy and relevance to different types of muscle symptom. Eur Heart J. 2020; 41(35): 3336–3342.