无创影像学检查在确诊和疑似冠心病患者的诊断、评估和治疗中发挥着重要作用。在许多观察性研究和随机临床试验中，影像学终点可作为替代标志物用于评估特定治疗方法的获益。在第八届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT 2022）上，山东大学齐鲁医院张澄教授以“无创影像学检查在冠心病诊疗中的应用”为题进行了精彩讲解，小编将主要内容整理如下，以飨读者。

无创影像学检查在冠心病诊疗中的证据

根据《中国心血管健康与疾病报告2020》，心血管疾病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，推算心血管疾病现患病人数3.3亿，其中冠心病1139万。随着心血管死亡率的逐年上升，心血管疾病的早期诊断和早期治疗也越来越受到重视。

2017年发表的中国《稳定性冠心病无创影像学检查路径的专家共识》指出，冠心病特别是稳定性冠心病早期发现和早期诊断，对于控制疾病发展、预防心肌梗死、降低死亡率至关重要。2019年ESC指南提到，针对稳定性冠心病，提倡影像学检查作为早期发现、早期诊断的主要手段。2020年发表的《无创性心血管影像学技术临床适用标准中国专家共识》进一步指出，无创性心血管影像学检查在冠心病的诊断、预后和危险分层方面发挥着重要作用。

无创影像学检查常用方法包括：单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、正电子发射断层扫描（PET）、心脏磁共振（CMR）、负荷超声心动图、冠状动脉CT血管造影（CCTA）、CT冠脉血流储备分数（CT-FFR）和CT引导下灌注扫描（CTP）等。但侵入性冠状动脉造影（ICA）和CT-FFR仍然是诊断冠心病的金标准。

无创影像学检查在冠心病诊疗中的应用

目前，无创影像学检查主要应用于高危、临床疑诊的冠心病、搭桥或支架术后以及先心病患者。我国对冠心病的诊断仍以ICA和CCTA为主。其中ICA的开展率为65.8%，CCTA的开展率为64.5%。功能学检查技术中包括负荷超声心动图、核素心肌灌注等开展率较低。

1.CCTA

CCTA作为目前应用最为广泛的无创影像学检查，已获得美国ACC/AHA指南的ⅠA类推荐。指南指出对于中高风险、有稳定性胸痛的疑似冠心病患者，CCTA能有效地诊断冠心病。在2021 ACC胸痛诊断指南中提到，CCTA可用于排除阻塞性冠心病（ⅠA类）。ESC指南指出了冠心病临床可能性范围的检查（图1），其中红色部分为诊断阻塞性冠心病，绿色为排除阻塞性冠心病。在功能评估中，CCTA和ICA的诊断价值最高（图1B）。

图1 冠状动脉疾病临床可能性。

（A）参考标准是使用ICA进行解剖学评估。（B）参考标准是使用FFR进行功能评估。

CCTA作为冠心病筛查和复查的主要无创影像学检查方法之一，其优势在于方便开展、无创、敏感度高、费用相对较低。在考虑血运重建策略时，在核素试验和负荷心脏超声等非特异性功能检查后，也同样可以进行CCTA检查。

但CCTA也存在一定的诊断局限性。在一项包括65项前瞻性研究的5000多例患者个体数据的荟萃分析中，CCTA的阳性预测值为50.9%，阴性预测值为97.8%，总敏感度为95.2%，特异性为79.2%。其结果表明，CCTA可以准确排除冠状动脉疾病，但阳性预测值较低。另外，CCTA的特异性也较低。很多患者CCTA结果为阳性，但是ICA检查结果为阴性。因此单纯以CCTA影像显示的狭窄程度为参考标准，会造成不必要的手术相关风险以及医疗花销。

2.CT-FFR

近年来，随着计算机及人工智能技术的进步，基于CCTA影像和FFR数值分析的无创CT-FFR也逐步进入大众视野。

一项从敏感性、特异性、准确性、阳性预测值与阴性预测值方面比较CT-FFR和CCTA的研究共入组73例患者。结果显示，CT-FFR诊断性能显著优于CCTA，其准确性和特异性均大于90%。

CT-FFR可以从结构和功能方面综合评估冠脉狭窄病变，降低仅靠CCTA狭窄程度分类造成的假阳性率，提高了CCTA阳性预测值和特异性。CT-FFR现已被纳入指南（ⅡA类），以支持对功能学意义不确定的冠状动脉疾病患者的进一步评估。CT-FFR分析提供了比其他非侵入性检测更高的诊断性能和准确性，并可指导40%-90%狭窄血管的重建决策。

小结

➤在我国，无创影像学检查在冠心病诊断中的开展率仍有待提高。

➤指南提倡无创影像学检查作为诊断冠心病的主要手段。

➤CT-FFR冠状动脉功能学评估准确性达92%，敏感性达94%，特异性达到85%。

➤CCTA+CT-FFR，对于诊断和治疗的价值不劣于ICA+FFR。