近期，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会发表了《75岁以上老年抗栓治疗专家共识》（以下简称共识）。

共识指出，75 岁以上老年人是心血管病的高发人群，约1/3 罹患心肌梗死和2/3 因心肌梗死死亡的患者超过75 岁。

该共识通过总结临床研究结果并引入新的出血风险评分系统，提出适合我国75 岁以上高龄患者的评价体系和抗栓建议。针对75 岁以上人群，该共识的主要建议如下：

1、阿司匹林

不推荐阿司匹林作为冠心病一级预防用药；

有明显动脉粥样硬化性血栓性疾病的患者，除存在过敏、活动性出血、既往颅内出血外，推荐使用小剂量阿司匹林（75~100 mg，每日1 次）。

2、噻吩吡啶类药物（氯吡格雷、普拉格雷）

稳定冠心病患者：置入药物洗脱支架后联用阿司匹林和氯吡格雷6 个月，置入裸金属支架后联用1个月；

急性冠脉综合征患者：冠脉介入治疗（PCI）后双联抗血小板治疗至少12 个月，如出血风险较高推荐用氯吡格雷；

接受溶栓治疗者：不推荐负荷氯吡格雷；

高血栓风险或反复发作血栓事件的高龄患者：可考虑行基因多态性检测。

3、替格瑞洛

急性冠脉综合征患者：如无禁忌证（如活动性出血、既往颅内出血），可使用替格瑞洛；

心动过缓事件风险较高者：如患有病态窦房结综合征、二度Ⅱ型或三度房室阻滞或心动过缓相关晕厥但未植入起搏器，以及有哮喘、慢性阻塞性肺病，使用替格瑞洛时需谨慎。

4、其他口服抗血小板药物

西洛他唑：多用作阿司匹林或氯吡格雷的替代药物，推荐应用剂量为50~100 mg，每日2 次；下肢动脉病引发间歇性跛行的患者，推荐使用西洛他唑50 ~100 mg，每日2 次。

5、华法林

房颤患者不建议用阿司匹林替代华法林；华法林抗凝的INR目标值定为1.6~2.5。

6、达比加群酯

达比加群酯预防非瓣膜性房颤所致血栓栓塞，具有与华法林同等的临床证据水平，用于高龄患者安全有效，但应针对栓塞和出血事件进行评估，明确风险获益比；

推荐达比加群酯使用剂量110 mg，每日2 次；肌酐清除率（CrCl）小于30 ml/min，禁用达比加群酯；

需要联用抗血小板及抗凝药物时，必须严格评估出血风险。

7、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班

利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班可用于房颤、深静脉血栓患者的抗凝治疗，应用前需进行血栓事件和出血事件量化评分，评估风险获益比；

非瓣膜性房颤患者如CrCl>15 ml/min：推荐应用直接Xa因子抑制剂，利伐沙班 15 mg 每日1 次，阿哌沙班 2.5 mg 每日2 次，依度沙班30 mg 每日1 次；

8、肝素、低分子量肝素

75岁以上或严重肾功能不全患者，普通肝素仍可作为口服抗凝药物的替代或桥接选择；

依诺肝素75 岁以上患者不需采用负荷剂量，维持治疗剂量由1 mg/kg 减为0.75 mg/kg，接受溶栓治疗者必须遵守该原则；如果仅是在PCI术中接受静脉注射，则不需要调整剂量。

9、磺达肝癸钠

深静脉血栓患者：磺达肝癸钠1.5 mg 每日1 次用于CrCl 20 ~50 ml/min 的患者。

NSTE-ACS患者和未接受急诊PCI的STEMI患者：推荐使用磺达肝癸钠。

接受非急诊PCI的患者：如已用磺达肝癸钠，推荐联用普通肝素或比伐芦定。

严重的肾功能不全（CrCl <20 ml/min）禁用；CrCl 20 ~50 ml/min 的患者中，磺达肝癸钠调整剂量为1.5 mg 每日1 次。

10、比伐芦定

NSTE-ACS患者：PCI术中推荐使用比伐芦定抗凝治疗，CrCl>30 ml/min 者，给予0.75 mg/kg 负荷剂量，之后以1.75 mg/（kg·h）的维持剂量滴注，术后继续给予1.75 mg/（kg·h）维持滴注3~4 h；CrCl<30 ml/min 者，首先给予0.75 mg/kg 的负荷剂量，而后以1 mg/（kg·h）的维持剂量滴注。

合并肝素诱导的血小板减少症（HIT）的患者：推荐应用比伐芦定替代普通肝素作为术中抗凝治疗药物。

11、手术相关的抗凝治疗

接受手术的高龄患者：应尽量避免联合应用抗血小板和抗凝治疗；如此类患者必须接受手术，应当尽量推迟手术，直至抗栓疗程终止或可减量时，并于术前充分评估出血风险。

服用华法林的患者可根据INR值来评估抗凝效果以及是否可行手术治疗。对于凝血酶直接拮抗剂或Xa 因子抑制剂，则需根据肾功能与手术出血风险决定术前停药时机。

12、药物相互作用

共识指出，年龄在65 岁以上的患者，往往因合并疾病，存在药物间的相互作用。新型口服抗凝药物与抗真菌药物、免疫抑制剂、决奈达隆等的相互作用已较为明确。

来源：海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会. 75 岁以上老年抗栓治疗专家共识. 中国循环杂志, 2017, 32: 531-538.

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