前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节重要稳定结构，ACL损伤通常多发于高山滑雪、足球、篮球、排球等运动项目，在治疗ACL损伤时关键是控制膝关节的不稳定性。

崔国庆教授就《前交叉韧带前嵴与前交叉韧带下止点关系的核磁影像学研究》作专题分享，对前交叉韧带生物力学等方面进行深入研究，以加深大家对于ACL损伤的理论认识和改进治疗方式。

研究背景

1.前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）重建手术广泛开展，已取得了显著的成果，但是ACL重建仍有7-10%的失败率。

2.有研究表明，重建骨道的位置差仍是导致手术失败的最主要原因，且胫骨骨道对稳定性的贡献比股骨骨道更重要。

3.然而有经验的骨科医生对理想胫骨骨道位置的认识的统一性却比股骨骨道更差，可见胫骨骨道适宜的位置需要深入研究。

4.目前对胫骨骨道定位的理想解剖标志尚未形成共识，对定位于ACL胫骨止点足迹的中心点还是靠前的位置尚存在争议。

前交叉韧带胫骨止点足印区形态（1）

红色：股骨

黑色：胫骨

前交叉韧带胫骨止点足印区大小

ACL：宽度7—16mm，

纵长9—19.5mm。

前交叉韧带胫骨止点足印区形态（2）

相关研究—有限元分析

分析显示：后外侧纤维应力最弱。

相关研究-尸体生物力学

研究证实：胫骨点在外侧半月板的游离缘延长线的位置，足印区前方和足印区靠前位置，只有足印区前方和足印区靠前这两点能有效阻止关节的前向不稳定性。

相关研究-临床回顾性

• 回顾性研究60例患者解剖DB-ACLR，腘绳肌腱；

• 2年随访侧位片胫骨骨道前缘百分比以25%为界分为2组（27前组，33后组）；

• 前组side-to-sid1.4±2.7mm，后组3.0±2.7mm，有差别；

• 轴移试验阳性率无差别；

• 平均伸直受限角度无差别0.9±3.0 vs 0.8±4.0。

相关研究-临床前瞻性

DB-ACLR：比较前方定位法（半月板横韧带和parson′s knob）和后方定位法（胫骨结节间棘）的优劣：

◇前方定位法前内束和后外束骨道距离为29.1%5.3%和46.4%5.8%，比后方定位法（41.6%7.4%和55.6%7.7%）明显偏前-3DCT；

◇术后2年随访显示前方定位法的稳定性和活动度均明显优于后方定位法；

◇二次镜检所有患者均没有法线髁间窝撞击。

相关研究-理想的胫骨骨道

理想的胫骨骨道在不撞击（与髁间窝顶）的前提下尽量靠前，而尽量靠前的标志位置在哪呢？

历史上胫骨骨道定位标志

◆ PCL的前缘或者over-the-back嵴往前的距离

◆ 外侧半月板前角

• 与ACL止点的距离的变异性很大（Feeretti,Ohawa 2012,saito 2016）

• 前后距离本身不恒定（Werner 2016）

◆ 半月板横韧带

• 解剖变异很多

• 尸体研究中仅有62.2-94%可以找到此韧带（ohsawa 2012）

◆ 足印区

• 中心点概念

• 保残？

十字韧带与AR的关系

◆ parson′s knob（帕森氏结节）

CT观察 parson′s knob

分型

AR VS ACL？

AR MRI形态？

研究目的

本研究通过测量正常人膝关节MRI上ACL前嵴和ACL胫骨止点的位置和其相对关系，探讨ACL前嵴对指导手术重建时下止点定位和术后影像学评估的临床指导意义。同时测量MRI冠状面上ACL胫骨止点内缘与MIR的间距，为术中冠状面上骨道定位提供参考。

研究对象

对2015年1月~2016年12月间因膝关节不适就诊于北医三院门诊的年轻患者（男性：45例，女性：43例，18-40岁，平均25.1岁）的膝关节MRI进行回顾性研究。

影像检查方法和资料选择

◆ 扫描设备：患者均在同一台核磁共振机器（超导磁共振Optima MR430s 1.5T四肢骨关节检查专用成像系统，GE公司，美国）上做检查。

◆ 检查方法：在这个设备中患者膝关节必须完全伸直，位置变化较小，便于测量。

◆ 研究者从Pets终端调出图像，连续抽取放射科报告“未见明显异常”的MRI影像共计100例。

◆ 标准MRI的层面包括T1和T2相的矢状位、T2相的冠状位和横断位。

◆ 随机选取20例膝关节MRI影像，在不同时间和另一位经过影像科医生测量培训的医生分别用Pets软件按照同样的方法对这20例影像进行观察和测量。

形态学分型

在MRI矢状面上观察ACL前嵴的形态，并参考Pecina(2001)在X线上对ACL前嵴的分型，将其按形态分为4型：

1型：明显隆起（上坡下坡均明显）；

2型: 上坡稍隆起且下坡明显，或者上坡明显且下坡不明显；

3型：上坡和下坡均不明显但可辨认；

4型：基本平坦不易辨认。

ACL前嵴形态学分型

观察到的ACL前嵴主要有四种形态，其中1型40例，2型34例，3型23例。

前三型均为可辨别，合计97例，占97%；4型仅3例，占3%。

测量方法

◆ 根据Staubli和Rauschning法观测：ACL前嵴距离、ACL前缘距离、ACL后缘距离。

◆ ACL中心点距离即是计算ACL前缘距离与ACL后缘距离的平均值。

◆ 根据每例患者实际ACL中心点与本组患者ACL中心点平均值的间距分为3组。分别是间距≤3mm组，间距>3且≤5mm组和间距>5mm组，计算各组病例数。

结果

测量的可靠性

观察者本身对各指标测量的可靠性：

观察者间对各指标测量的可靠性：

各径线的距离

对每组数据进行频数分析时发现双侧对称，而且每组数据的平均值大于2倍标准差，故认为数据为近似正态分布。

ACL前嵴与ACL胫骨止点相关性

矢状面上：ACL前嵴距离与ACL中心点距离中度相关（P<0.001>，ICC=0.838），ACL前嵴距离与ACL前缘距离高度相关（P<0.001>，ICC=0,954）。

冠状面上： MIR横距与ACL中心点距离相关（P<0.001>，ICC=0.921），MIR横距与ACL内缘距离高度相关（P<0.001>，ICC=0.95）。

ACL前嵴与ACL前缘

间距对ACL中点的影响

矢状面上，ACL前嵴与ACL前缘的间距为0.56-0.68mm，范围从-0.28-2.71mm。

ACL中心点平均中心点

不同间距的分组方法

---正常韧带的弥散度

根据每例患者实际ACL中心点与本组患者ACL中心点平均值的间距分为3组：

分别是间距3mm组，间距>3且<5mm组和间距5mm组，计算各组病例数。

胫骨前缘与ACL中心点

不同距离的病例分布

数据显示：ACL中心点在平均值3mm以上者22例。

假定移植物直径和角度

进行胫骨骨道定位时的病例分布

比较两组定位方法获得骨道位置位于ACL中心点之前的病例数，发现差别有统计学意义（P<0.001）。

讨论与结论

固定百分比定位和评估的不足

◆ 我们的MRI测量结果为ACL中点占整个胫骨平台百分比为42.21±4.3%，较以往文献报道略小，这可能与人种或者样本差异有关；最小28.43%，最大50.94%，几乎成倍的差距。

◆ 如果按照传统的中心定位法定位胫骨骨道，会有22%的患者重建的胫骨骨道偏离原ACL解剖中心超过3mm（靠前8例，靠后14例）。

◆ 如果以矢状面上ACL胫骨止点中心点距离胫骨前缘占整个胫骨平台43.3%为最佳中心点，实测中心点与拟定中心点比较，仅有42例拟定中心点在实测中心点前方，而58例均在实测中心点后侧。这提示，如果按照传统的43.3%的比例重建胫骨骨道，有58%的患者在原ACL足印区中点的靠后位置，可能会有不利于术后的前后稳定性。

以上三点提示我们：固定百分比定位或评估胫骨骨道不能反映变异情况。

前缘定位法的优势

◆ ACL前嵴与正常ACL的相对距离相对恒定，能够反映正常ACL的止点变异程度。ACL前嵴可以做为反映个体变异的解剖标志。

◆ ACL前嵴与ACL前缘间距较小，其个体的变异程度不会影响ACL移植物的位置。

◆ 建议临床上以ACL前嵴向后0.5mm做为移植物前缘定位。理论上按照ACL前嵴定位的前缘定位法可以使重建的胫骨骨道在原ACL足印的位置上比传统的43.3%中心点定位法更加靠前。

ACL前嵴定位的前缘定位法是一种可靠的胫骨骨道定位方法。

结论

1.ACL前嵴有97%为可辨别，ACL前嵴与ACL前缘的距离平均为0.56mm；

2.ACL前嵴的位置与ACL胫骨止点前缘具有高度相关性；

3.冠状面上，MIR横距与ACL内缘距离具有高度相关性；

4.ACL重建术中，在矢状面按照ACL前嵴定位的前缘定位法定位胫骨骨道可以比传统的中心点定位法获得更好的靠前定位的结果；

5.在冠状面上MIR横距是定位胫骨骨道内缘可靠的解剖标志；

6.固定百分比定位或评估胫骨骨道不能反映变异情况。

胫骨前缘定位法定位器

7.十字韧带前嵴（AR）& 髁间内侧嵴（MIR）可以作为定位的骨性标志，也可以作为评估的依据；

8.百分比评估法不能反映个体差异，应该被放弃。

定位器定位

临床病例

胫骨骨道-前缘定位法

手术-胫骨骨道

影像学检查

Michael术后一年半

关节稳定性良好

关节镜下检查

恢复情况良好，保留翼状韧带。

术后五年

临床病例

体格检查

膝关节不能完全伸直和屈曲

术前X线检查

术前MRI检查

初点位于十字韧带止点区后侧，不能起到前向稳定作用，且外侧软骨发生明显脱损。

前方间隙较大，容易重建骨道。

术后辅助检查—CT二维重建

术后辅助检查—CT三维重建

ACL重建与竞技体育

接受崔教授团队治疗的运动员们

李妮娜：2010年温哥华冬奥会

和2014年索契冬奥会

徐梦桃

运动员徐梦桃，ACL重建术后八年。

CT检查

MRI检查

结论

30名精英滑雪运动员GST被纳入研究，随访时间8.5±4.32年（3—18）：

• 29（96.7%）例患者可以归队RT Play参加滑雪运动训练；

• 25（83.3%）名运动员重返正式比赛RT Performance，首次重返赛场时间11.6±4.65个月；

• 19（63.3%）名运动员回归精英水平，再撕裂5例（16.7%）,对侧；

• 撕裂5例（16.7%），对侧撕裂5例（16.7%）；

• Tegner评分7.07±1.09，lysholm评分79.9±14.6，IKDC评分81.2±11.1。

RTS定义

达到伤前运动参与水平，运动类型、频率、强度、赛场表现与伤者相同（24/26,92%同意）：

• 90%患者可以恢复正常或接近正常的IKDC主观分

• 74-87%恢复某些运动

• 59-72%恢复伤前运动

• 46%-63%重返竞技性运动

原因在于RTS的定义缺乏统一标准：“return to play”、“return to sport”、“return to participation”and“return to unrestricted physical activity”。

共识概览

• ACL损伤后无论手术与否，RTS是治疗的首要目标，但RTS定义不清

• 缺乏标准化的康复方案

• 缺乏RTS的标准和共识

文献报道

崔国庆教授

主任医师，博士生导师

北京大学第三医院

运动医学科副主任

肩肘外科主任

康复医学科主任

北京市康复医疗

质量控制和改进中心主任

中华医学会运动医疗分会常务委员

北京医学会

肩肘分会主任委员

中国医师协会

运动医学分会肩肘学组组长

崔国庆教授擅长肩、肘、膝关节运动损伤的防治与康复。是关节镜下“嵌入式”喙突移位手术-Cuistow（Chinese Unique Inlay Bristow）的首创者；双榫卯髂骨植骨术发明人，肩袖撕裂“M”缝合术的发明人，AAOS指南中Hug-up抱抬抗阻及IRRTM外展外旋位内旋抗阻临床检查法发明人。

编辑：心颖

校对：秋月

审核：崔国庆教授

投稿邮箱：yunyiqianyan@qq.com

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