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选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）总体安全性及耐受性良好，常用于共病躯体疾病的患者。然而，此类药物的潜在出血风险也引发了顾虑，尤其是患者本身已经存在较高的出血风险时。

一项近期发表于Curr Psychiatry Rep.（影响因子8.081）的综述中，美国罗切斯特大学医学中心Daniel McFarland围绕SSRIs用于躯体疾病患者的出血风险展开了讨论，旨在为联络会诊精神科医生提供参考。

以下为作者提供的临床决策流程图：

图1 决策流程图

SSRI相关出血的机制

5-HT可诱导血小板聚集及轻度收缩血管。SSRI通过血小板细胞膜5-HT受体抑制5-HT的摄取及分泌反应，降低血小板的聚集性及总体凝血功能。体外及体内试验均显示，SSRI与出血倾向相关。

另一方面，抑郁症状与血小板活性升高相关，且这一相关性在冠心病患者中尤其显著。SSRI可以改善病理性凝血状态，对凝血倾向强的个体（如心肌梗死后）可能有益，但也会延长止血所需要的时间。

风险幅度

一项纳入42项观察性研究、超过一百万人的meta分析显示，使用SSRI者的出血风险较对照组升高41%（OR 1.41, 95%CI 1.27-1.57）。

消化道出血是使用SSRI者最常见的出血类型，风险较对照升高近1倍，但绝对风险仍然很低：低风险及高风险人群中，SSRI相关上消化道出血事件的伤害需治数（NNH）分别高达3177和881。然而，如果患者同时服用其他可影响血小板或其他止血机制的药物，出血风险则会大大升高。

另一项纳入13项研究的meta分析显示，使用SSRI患者的卒中风险较对照高40%（OR 1.40, 95% CI 1.09-1.80），且缺血性卒中及出血性卒中的风险均显著升高，但抑郁症本身的混杂效应未能充分排除。

恶性肿瘤与出血风险

大部分实体瘤与血栓形成状态相关，而肾细胞癌、黑色素瘤、绒毛膜癌的出血倾向却不容忽视。血液系统肿瘤不仅出血风险很高，血栓形成的风险也较高。

此外，药物相互作用也可升高使用SSRI的癌症患者的出血风险。例如，一些经由CYP3A4代谢的化疗药物可能与SSRI发生相互作用，进而升高出血风险。

脑血管事件与出血风险

关于SSRI对卒中患者出血风险影响的证据并不一致，具体可能取决于卒中的类型（缺血性 vs. 出血性）。

例如，一项纳入1252名出血性卒中患者的研究中，卒中前使用SSRI者在30天内发生严重出血性卒中或死亡的风险分别较对照高41%和60%。然而，另一项纳入8956名缺血性卒中（较出血性卒中更常见）患者的研究中，使用及未使用SSRI者的卒中严重度及死亡率均无显著差异。

目前认为，SSRI用于卒中患者时的总体风险较低，但仍需开展研究，澄清卒中类型对结果的影响。对于缺血性卒中患者而言，则有必要确定卒中后启用SSRI的最佳时机。

华法林与出血风险

西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀与华法林联用时的出血风险最高，米氮平及阿米替林也比较高。此时，出血风险无统计学显著升高的抗抑郁药包括文拉法辛、舍曲林及艾司西酞普兰。

作者认为，很多情况下，出血风险是由一系列高危因素累积而成的，可以视为一个连续谱系，有限的研究数据并不能直接指导复杂的临床情境。此时，对机制的理解有助于联络会诊精神科医师规避潜在风险。

文献索引：McFarland D, Merchant D, Khandai A, Mojtahedzadeh M, Ghosn O, Hirst J, Amonoo H, Chopra D, Niazi S, Brandstetter J, Gleason A, Key G, di Ciccone BL. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) Bleeding Risk: Considerations for the Consult-Liaison Psychiatrist. Curr Psychiatry Rep. 2023 Jan 28. doi: 10.1007/s11920-023-01411-1. Epub ahead of print. PMID: 36708455.