作者：孙强

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前言

乳头溢液是乳腺疾病的三大主要症状之一，位于乳房疼痛和乳房肿物之后，2%-10%的乳房疾病患者的主诉为乳头溢液¹。乳头溢液包括哺乳期、生理性和病理性乳头溢液。部分药物也可以引起乳头溢液，例如抗抑郁药、治疗高血压病药物或一些止吐药。本文就乳头溢液分类、诊断等方面，探讨其与乳腺肿瘤的相关性，以飨读者。

乳头溢液的分类

1 哺乳期泌乳

哺乳期泌乳是良性乳头分泌，通常发生在产后，可以一直持续至停止母乳喂养后半年甚至数年。

2 生理性乳头溢液

生理性乳头溢液指非围产期或哺乳的患者，多见于高催乳素症或内分泌紊乱患者，特点是乳头多个导管溢液，且多为双侧，溢液多为白色；也有报道为单侧乳房，单个导管溢液，颜色为黄色或绿色液。

3 病理性乳头溢液

病理性乳头溢液多见于单纯乳房、乳头的单个导管、自发性且持续，溢液颜色为透明、白色、黄色或红色血性液。病理性乳头溢液病因包括良性病变的导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症，以及乳腺癌。少数非哺乳期乳腺炎患者如乳腺导管异常扩张症（浆细胞乳腺炎）合并细菌感染，会有脓性乳头溢液。

早期研究认为，乳腺癌相关的乳头溢液多为血性溢液，并且肿物多位于乳头乳晕复合体2cm以内²；有回顾性研究表明，乳头溢血不足以作为恶性肿瘤高危风险的特征，且非血性溢液患者同样需要关注³，血性分泌物与乳腺癌风险增加的相关性也是有争议的⁴。

乳头溢液与乳腺肿瘤的诊断

1 病史收集及体格检查

临床上对于非孕期及哺乳期乳头溢液患者均需要进行病史收集及体格检查，这是区分生理性几病理性乳头溢液的第一步。病史收集明确乳头溢液的是否为自发、单侧乳房、单个导管发生，需明确溢液的颜色，以及发生的频率，应注意部分患者溢液的颜色发生变化。

体格检查可以进一步明确是否合并乳房肿物、是否合并有乳房皮肤改变等，其中乳头Paget病的鉴别是必要的。查体过程中通过对乳头乳晕发复合体和乳房的分区压迫，会进一步明确乳头溢液的再发程度，以及可能的存在溢液导管的方位，与之后的辅助检查结果进行疾病诊断的综合判断，对手术治疗方案的实施有指导意义。

2 辅助检查

接下来进行的辅助检查中，乳腺彩超和钼靶检查是区分生理性和病理性乳头溢液的必要检查，通过彩超及钼靶检查可以筛选出合并乳房肿物的患者，并进一步明确BI-RADS分类。

彩超下将异常导管变化归类被定义为：（1）具有不规则口径或分支的导管/导管的囊性扩张；（2）恶性肿块扩张的扩张导管；（3）存在导管内肿块、血栓或碎屑⁵（图1）。

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图1 乳腺超声检查BI-RADS “相关特征”定义的异常导管改变的超声检查。

异常的导管改变被定义为:（1）导管/导管囊性扩张（A，箭头），包含不规则口径或分支（B，箭头），（2）恶性肿块扩张的导管延伸（C，箭头），或（3）导管内肿块、血栓或碎片的存在（D，星号）。ACR BI-RADS，美国放射学会乳腺成像报告和数据系统。

针对钼靶检查阴性结果的乳头溢液患者，应用乳腺彩超可以区分及鉴别恶性病变⁶。虽然有研究认为断层钼靶检查优于磁共振（MRI）检查⁷，但更多研究推荐乳腺增强MRI检查。其中在针对导管内乳头状瘤的临床研究中，通过MRI特征区分为三种类型，分别为肿块、非肿块增强和隐匿性病变（隐性病变被定义为MRI上只有导管扩张，没有任何增强的病变）（图2），所有隐匿性病变的病例都是良性乳头状瘤，MRI成像特征可以鉴别具有高风险或恶性病变导管内的乳头状瘤⁸。另一项研究也证实MRI检测病理性乳头溢液具有良好的敏感性（85.71%），及优秀的特异性（98.53%）⁹。需要补充的是，MRI可以预测乳腺癌患者的乳头乳晕复合体是否受侵，为治疗过程中决策手术中是否保留乳头乳晕复合体提供帮助¹⁰。

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图2 乳头状瘤合并导管内癌（DCIS）表现为节段性强化1例（53岁女性）。

A 对比前T1加权图像的最大信号强度投影（MIP）显示右乳导管扩张（箭头）；B减影后的MIP显示病变异常增强，呈节段性分布（箭头）。病理表现为导管内乳头状瘤伴DCIS。

还可以进行乳头溢液的细胞涂片检查，但是该检查的敏感度及特异度均不理想¹¹。另外，在纤维乳管镜检查（FDS）的相关研究中发现，通过对初始症状为乳头溢液的3,696例病例进行了回顾性分析，进行了4,456次纤维乳管镜检查（图3），确定了镜下不同类型病变的发现与病理诊断之间的相关性：导管内乳头状瘤确诊率97.52%；导管内乳头状瘤病确诊率90.07%；导管内癌确诊率94.31%。首先，FDS可以对导管内病变进行直观镜下描述和分类，并为病理检查提供参考。其次，FDS有助于定位导管内病变，精确手术适应症并帮助病理学家识别微病变¹²。

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图3 纤维乳管镜下：导管扩张（I型，图C，D）、导管炎症（II型，图E）、导管扩张和炎症（III型，图F）和导管内癌（IV型，图G）。

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