之前，β阻滞剂、ACEI/ARB和盐皮质激素受体拮抗剂三种治疗心衰的药物可降低射血分数下降患者的死亡率和发病率，被称为心衰治疗的“金三角”。

在2019美国心脏协会年会上，DAPA-HF研究亚组分析发现，SGLT2抑制剂达格列净不但可降低多个年龄组心衰患者心血管死亡和心衰恶化风险，还可降低伴或不伴糖尿病的心衰患者的心血管死亡和心衰恶化风险，还可改善症状和生活质量。

对此，Felker GM在Circulation撰写述评称，对于慢性心衰患者，是时候将SGLT2抑制剂列为“新四联疗法”的成员了。

他指出，老年患者入选心衰的临床试验可能性较小，而老年患者的药物治疗高常受合并症、虚弱和多种药物治疗的限制，传统药物应用不足。而在DAPA-HF中，达格列净的治疗效果在所有年龄组中均相似，包括> 75岁患者。

达格列净的另一个好处是与其他药物的相互作用较小，不用因低血压、肾功能不全和高钾血症而调整剂量。

近期更新的欧洲糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南中，SGLT2抑制剂超越二甲双胍，成为合并心血管病或伴随心血管危险因素的2型糖尿病患者的一线用药。DAPA-HF研究又将其治疗作用由糖尿病患者拓展到心衰患者，达格列净也由一种降糖药跨界成为一种治疗射血分数减低的心衰药物。

他也认为，5年前发表的PARADGIM-HF研究还证明，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）—沙库巴曲缬沙坦钠疗效大大优于ACEI（依那普利）。

因此，“金四联”治疗是β阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂以及SGLT2，而且，现在要推广这一理念。

DAPA-HF研究是在射血分数减低心衰患者中开展的一项国际、多中心、随机、双盲临床试验。共纳入了20个国家近5000名心衰患者（合并或不合并2型糖尿病，LVEF ≤40%），旨在评估在心衰标准治疗的基础上加用达格列净10 mg和安慰剂的疗效和安全性差异。

在DAPA-HF研究中，尽管94%的患者接受了ACEI/ARB或ARNI治疗，96%的患者应用了β阻滞剂治疗，仍然证实了其效果，使SGLT-2抑制剂成为改善心衰患者预后提供了一个新选择。

在DAPA-HF研究中，中国共设有35个中心，提供了5%的病例。

来源：Felker GM. Building the Foundation for a New Era of Quadruple Therapy in Heart Failure. Circulation. 2019 Nov 17. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044578.

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