导语

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule,SPN）是指肺部直径≤3cm近乎圆形的病变，其主要由肺实质包绕，患者无肺不张与肺门扩大及胸腔积液等表现。临床上发现SPN如何处理呢？本文对SPN的管理作了详细介绍。

评估恶性风险

尽管大多数SPN病例为良性，但也存在恶性风险，早期诊断与治疗对恶性肿瘤患者尤为重要，因此，发现SPN时，需综合临床特征、病史资料、影像学特征等方面评估其恶性风险，再采取进一步管理措施。

➤临床特征

患者高龄、存在吸烟史以及其他风险因可能素增加SPN的恶性风险，但不存在风险因素并不排除恶性诊断。

吸烟是肺癌发生的重要危险因素，重度吸烟者患肺癌的终生风险为30%，而从不吸烟者的风险则低于1%。主动吸烟超过10支/天的患者比吸烟较少和从不吸烟者的风险更大。戒烟5年后，既往吸烟者患肺癌的风险较低，随时间的推移，发病率逐渐下降。

患者年龄增加与更大的恶性肿瘤风险相对应，超过50%的肺结节在60岁以上的患者中被证明是恶性的，而在40岁以下患者仅3%的肺结节是恶性。

增加SPN恶性风险的其他风险因素包括患者存在慢性阻塞性肺疾病病史、石棉暴露、既往肺癌和其他癌症病史以及家族癌症史。

➤影像学特征

CT是最可能发现SPN的方式，虽然有时也可在胸片上发现，但CT可评估结节更详细的特征，可检测结节1～2 mm大小的变化。

结节的大小是恶性肿瘤风险的持续和独立预测指标。大量研究表明，增大的结节会增加恶性肿瘤风险。SPN体积倍增时间是判定其良、恶性的重要影像学依据。通常，结节的体积倍增时间<20天可判断其为感染性病变或是体积稳定期超过2年即为良性SPN。恶性SPN的倍增时间一般为30～400天。

SPN的某些影像特征可能会提示恶性肿瘤风险。与光滑边界相比，边界不规则更易发生恶性。但若患者存在胸外癌症病史，边界光滑的圆形SPN可能是原发肿瘤经血行转移到肺部形成。分叶征可反映肿瘤生长是否均匀，良性SPN多表现为无分叶或浅分叶征，若存在明显分叶征则恶性SPN的可能性较大。有研究指出，在肺腺癌组织中，分叶征的出现概率达80%。结节呈偏心性或点状钙化更可能为恶性，而弥漫性、中心性、层状或“爆米花样”钙化更可能为良性，典型的是肉芽肿或错构瘤。

➤肺部影像报告和数据系统分级

肺部影像报告和数据系统分级（Lung imaging reporting and data system,Lung-RADS）可评估肺癌筛查时低剂量CT扫描结果，根据其标准可有以下分类。

0类（不定类别）：先前的CT成像不可用于比较评估或肺部成像不完整；

1类（阴性）：未发现肺结节或结节具有高度良性倾向（完全/中央/同心环/爆米花钙化或含脂肪密度结节）；

2类（良性表现，恶性几率< 1%）：实性结节< 6 mm、新发实性结节< 4 mm、亚实性结节< 6 mm或磨玻璃结节< 30 mm；

3类（可能为良性，恶性几率1%~2%）：实性结节≥ 6 mm至< 8 mm、新发实性结节> 4 mm至< 6 mm、亚实性结节≥6 mm伴实性成分< 6 mm、新发亚实性结节< 6 mm、或磨玻璃结节≥30 mm；

4A类（可疑恶性，恶性几率5%~15%）：实性结节≥8 mm至<15 mm的、增长的结节<8 mm、新发实性结节6 mm至＜8 mm、亚实体结节≥6 mm且含实性成分≥6 mm至<8 mm的、新发或增长的含实性成分的亚实体结节<4 mm或支气管内结节。

4B类（可疑恶性，恶性几率 > 15%）：实性结节≥5 mm、新发或生长的实性结节≥8 mm、亚实性结节伴实性成分≥ 8 mm或新发/生长的亚实性结节伴实性成分≥4 mm。

4X类（疑似恶性）：包含3或4类伴有疑似恶性肿瘤其他特征影像发现，包括毛刺、1年内磨玻璃样结节大小翻倍和局部淋巴结肿大。

处理策略

需综合评估结节大小、外观、患者风险因素等方面因素，对发现SPN患者进行管理，以下为Fleischner协会指南对此作出的指导。

实性结节：低风险结节< 6 mm，患者可无需常规随访；如果是高风险患者，可在12个月时进行复查CT。如果结节为6~8 mm，无论患者的风险如何，在6~12个月内进行复查CT，并在18~24个月再次进行CT。如果结节＞8 mm，则考虑在第3个月时复查CT。如果风险较高，诊断性活检对于区分结节的病因至关重要。

磨玻璃结节：结节< 6 mm无需常规随访。如果结节> 6 mm，则在6~12个月时复查CT，然后每2年一次，持续5年。如果结节部分为实体，考虑切除。

部分实性结节:结节< 6 mm，患者可无需常规随访。若结节> 6 mm，则在3~6个月内复查CT，若结节继续生长或具有> 6 mm的持续性固体成分，则恶性风险高，应考虑切除。如果结节与先前的固体成分相比没有变化且< 6 mm，则应每年进行一次CT检查，持续5年。如为多发结节，3～6个月复查CT。参阅上述信息进一步管理单个结节。

美国胸科医师学会发布的SPN指南指出若x线检查发现结节，应进行CT成像。将其与旧图像进行比较和评估其变化。若结节稳定2年无明显变化，则无需再进行检查。

< 8 mm的实性结节更可能为良性。若评估结节不存在恶性风险且＜4 mm，可进行常规随访。对于4~6 mm的结节，在12个月时复查CT。对于6~8 mm的结节，在6~12个月内进行随访，并在18~24个月时再次进行。若患者存在恶性风险因素并且结节< 4 mm，应在12个月时重复进行CT检查。若结节为4~6 mm，在6~12个月内进行CT随访，再次随访在18~24个月内进行。对于6~8 mm的结节，在3~6个月、9~12个月以及24个月时复查CT。

8~30 mm的实性结节分三种情况：低、中和高恶性风险结节。低风险患者应在3~6个月、9~12个月和18~24个月时进行低剂量CT扫描。中等恶性风险患者应进行PET或CT检查。高恶性风险患者应进行活检或手术切除。

部分实性结节应在第3个月复查CT。若3个月时固体成分< 5 mm，则建议每年进行CT检查，持续至少3年。如果3个月时> 5 mm，则需要进行活检或手术切除。

非实性结节若＜5 mm可无需进一步评估，若> 5 mm，患者应在3年内每年进行一次CT检查。如果非实性结节> 1 cm，需根据患者情况在3个月时重复进行影像学检查、活检或手术切除。

磨玻璃结节若< 5 mm，患者应在2~3年内重复进行CT检查。对于> 5 mm的结节，应3个月内复查CT，若结节持续存在，则进行持续3年的CT随访。3年若结节持续存在，则建议活检或手术切除。

归类为Lung-RADS 0类的结节需与之前的成像进行比较，或在归类前进行完整的肺部成像。发现1类和2类结节的患者可继续每年进行低剂量CT检查。3类结节患者应在6个月时通过低剂量CT检查进行随访。4A类结节患者应在3个月内通过低剂量CT或PET/CT（若存在> 8 mm的实性成分）进行随访。4B和4X类结节患者应在1个月内进行胸部CT（有/无造影剂）、PET/CT、重复低剂量CT检查或活检。

但SPN均存在偶发恶性肿瘤的可能。因此，根据患者情况和医疗条件与患者讨论其他治疗选择也很重要。如通过开胸手术、电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）或机器人辅助胸腔镜手术（robotic-assisted thoracoscopic surgery，RATS）进行SPN手术切除。

结语

SPN 患者的预后主要取决于SPN的特征，发现SPN需全面性评估其恶性风险，并根据患者情况进行个体化随访或进一步治疗。

参考资料:

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