“千县万医”专栏

平顶山站

病例报告者： 河南省平顶山市第二人民医院姚彦军

病例简介

患者，女，84岁，入院前1天前无明显原因突然出现胸闷、气喘、呼吸困难，症状持续性，伴头晕、恶心、四肢发凉，无呕吐，无胸痛。无大汗淋漓，无濒死感，在当地诊所就诊，诊断“心力衰竭”。给予地高辛片0.125 mg，症状无减轻，来我院就诊，在急诊科查心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，给予氯化钠50 ml+异丙肾上腺素1 mg补液，3 ml/h泵入，以“心力衰竭”收住院。

既往史：否认高血压病、糖尿病史。

查体：体温35.5℃，心率54次/分，呼吸20次/分，血压90/60 mmHg，神志清，精神差，双肺底可闻及湿性啰音，叩诊心浊音界不大，心律不齐，未闻及杂音，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，未触及包块，墨菲征阴性，肝、脾肋下未触及。腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。双足第一、二、三趾发黑。

心电图提示急性下壁心肌梗死，Ⅲ度房室传导阻滞。

血常规示严重血小板减少（血小板38×10⁹/L，白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞82.8%）。动脉血气分析示严重代谢性酸中毒（PH=7.30，碱剩余-18 mmol/L）。

肝功能、肾功能均异常（谷丙转氨酶586 U/L，谷草转氨酶528 U/L，尿素氮21.2 μmol/L，肌酐149 μmol/L，尿酸987 μmol/L），氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）10024 pg/ml。

甘油三酯4.25 mmol/L，总胆固醇3.32 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.63 mmol/L。

肌酸激酶（CK）5870 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）144 U/L，乳酸脱氢酶 1268 U/L，肌红蛋白（MYO）1798 ng/ml，肌钙蛋白T 8.06 ng/ml。

心脏彩超声示阶段性室壁运动异常，双心房增大，升主动脉增宽，肺动脉主干及其分支增宽，主动脉瓣、三尖瓣少量反流，左室射血分数（LVEF）48%。

血管超声示双下肢动脉多发斑块形成。腹部超声示肝淤血，脂肪肝，胆囊壁略增厚。胸部CT示双肺炎症。

入院诊断

冠心病、急性下壁心肌梗死、Ⅲ度房室传导阻滞、心功能Killip Ⅱ级；肺部感染；血小板减少症；代谢性酸中毒；肾功能异常；肝功能异常；脂肪肝；双足足趾坏疽。

诊疗过程

血小板减少症病因复杂，物理、化学因素（放射性同位素、苯、砷剂、抗肿瘤药物、解热镇痛药、镇静剂、抗生素、抗结核、噻嗪类药物、抗血小板聚集药物），感染性疾病（风疹、麻疹、水痘、细菌、霉菌），血液及消化系统疾病（骨髓转移瘤、再生障碍性贫血、巨幼红细胞贫血、溶血性贫血、脾功能亢进、肝硬化），其他内科疾病（尿毒症、充血性心衰、过敏性紫癜、甲状腺亢进），外科疾病（大面积烧伤、体外循环、换瓣术后）均可能导致。

考虑此患者同时存在肝肾功能异常及血小板减少，入院后给予患者休息、吸氧、扩张冠状动脉（硝酸异山梨酯、硝普钠）、利尿（呋塞米、螺内酯）、升血小板、纠正酸中毒（碳酸氢钠）、改善心室重构（贝那普利）、增加心率（异丙肾上腺素）、保肝（还原型谷胱甘肽）、抗感染抗炎（哌拉西林他唑巴坦、地塞米松）、营养心肌（环磷腺苷）等治疗，并未行急诊介入手术，亦未给予抗血小板治疗及他汀类药物。