9月4日，欧洲老年医学学会联合欧洲老年人糖尿病工作小组发布了基层老年糖尿病管理指南。

根据生活自理能力设定“三高”目标

该指南最大的一个特点是，根据老年糖尿病患者的身体功能状态（生活自理能力）设定糖化血红蛋白（HbA1c）、血压、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制目标值（表1）。

表1 不同身体功能状态的老年2型糖尿病患者的血糖、血压、血脂控制目标
项目	生活能自理	生活能部分自理	生活完全不能自理
糖化血红蛋白	7.0%~7.5%	7.5%~8.0%	8.0%~8.5%
血压	130/80 mmHg	140/90 mmHg	150/90 mmHg
血脂	应用高强度他汀，使LDL-C降低50%以上	应用高强度他汀，使LDL-C降低50%以上	根据临床判断，更换为中等强度他汀或停药
注：生活能自理：无身体或认知障碍，日常生活不需要别人帮助；生活能部分自理：有轻度认知或身体受损，日常生活需要别人一些帮助；生活完全不能自理：有中重度身体或认知障碍，非常生活完全需要别人帮助。

专家组指出，对于生活能自理的、相对健康的老年糖尿病患者，严格的HbA1c控制目标是可以接受的。

而对于有多种合并症以及器官功能障碍的老年糖尿病患者，更宽松的HbA1c控制目标更合理，以避免药物的副作用和低血糖发生风险。

生活不能自理者，可采用较高的血压控制目标

对于生活能自理的、相对健康的老年糖尿病患者来说，在可以耐受的情况下，血压控制目标< 130/80 mmHg是合理的，因为这可降低心血管风险；

而对于身体不太健康、生活部分或完全不能自理的患者，较高的血压控制目标是合理的，因为血压较低可能会增加包括死亡在内的不良事件发生风险。

高血压控制建议：

（1）生活在社区、合并糖尿病、生活能自理且病情稳定的老年高血压患者，可根据当前国际上对≥65岁非糖尿病患者的建议进行治疗。

（2）身体功能良好的老年糖尿病患者，收缩压治疗目标可能低至120 mmHg以下，但对于中度衰弱的患者，收缩压目标应更高（高达150 mmHg）才有获益。

（3）对于合并高血压的老年糖尿病患者，一线降压药物包括ACEI/ARB、钙拮抗剂、利尿剂。β受体阻滞剂是二线药物，适用于合并冠心病、心衰或永久性房颤的患者。

生活不能自理的患者，可不用他汀

在血脂异常管理方面，他汀的证据适用于≥80岁的老年糖尿病患者。

但是，身体不太健康的老年糖尿病患者，可能需要降低他汀类药物的治疗强度。

对于住在养老院的患者来说，中高强度他汀治疗可能对于降低住院或死亡风险没有积极的作用。

因此，对于生活不能自理的患者，临床医生需要考虑降低他汀治疗强度或完全停止治疗，目的是关注生活质量和减少多重用药。

血脂控制建议：

（1）当无心血管疾病史、血脂异常患者的预期寿命超过5年时，应给予他汀治疗。

（2）对于无心血管疾病史但预期寿命低于5年（非常衰弱、年龄> 84岁）的患者，只有当专科专家建议时才考虑降脂治疗，因为对于84岁以上的糖尿病患者，降脂治疗的益处较小。

（3）对于血脂异常、接受他汀治疗至少6个月、甘油三酯水平仍然升高（≥ 2.3 mmol/L）)的患者，应考虑使用贝特类药物。

11种情况，降糖治疗应降级

该指南的另一个特点是，针对降糖治疗，除了根据患者的特点提出升级治疗的建议，还提出了降级治疗的标准。

指南建议：

（1）如果患者的HbA1c水平低于6.5%，或衰弱患者低于7.0%时，应考虑精简降糖药物处方（deprescribing）；

（2）当老年2型糖尿病患者合并痴呆、中重度衰弱、肾功能明显受损、多病程度较高时，或尤其能从处方精简/降级治疗中获益；

（3）在使用复杂的胰岛素治疗方案时频繁有低血糖发作的老年2型糖尿病患者，应考虑精简处方/降级治疗。

指南指出，对于以下11种情况，应考虑降低降糖治疗强度，以避免老年人过度治疗。

这些情况要么是低血糖风险过高，要么是不能确定治疗的预期获益。

（1）有痴呆症，尤其是饮食不规律和行为异常者。

（2）高龄，尤其是≥ 80岁的老年人。

（3）肾功能受损，尤其是合并终末期肾病的患者。

（4）有多种合并症，尤其是≥5种合并症的患者。

（5）已严格控制血糖，尤其是HbA1c<7%的患者。

（6）处于生命末期，尤其是那些预期寿命≤1年的患者。

（7）住在养老院，尤其是有多种共病的患者。

（8）体重显著减轻，尤其是无意的、已表现出衰弱的患者。

（9）不适当用药，尤其是胰岛素或磺脲类药物。

（10）经常出现低血糖，特别是需要帮助的严重低血糖发作。

（11）糖尿病病程长，尤其是病程>20年的患者。

降糖药物的选择：应严格避免低血糖

专家组指出，与中青年患者相比，老年糖尿病患者需要考虑一些特殊的管理步骤。

首先，应仔细权衡降糖治疗的潜在风险和益处，以确定选择合适的降糖目标。

其次，应特别注意严格避免低血糖。

老年糖尿病患者在治疗过程中经常有多个低血糖危险因素，包括慢性肾脏病、饮食模式不规律、痴呆、多药治疗、衰弱等。

磺脲类、格列奈类、胰岛素等降糖药物的低血糖风险较高。

相较而言，二甲双胍、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）等降糖药物的低血糖风险较低，甚至为零。

为避免低血糖，指南建议：老年糖尿病患者应尽量少用磺脲类药物尤其是长效药物；使用低风险胰岛素方案，如每天一次的中效胰岛素或长效类似物；减少多药治疗。

专家组建议，应考虑采用系统方法来识别有低血糖风险的老年人，如可能，应监测严重低血糖事件（呼叫救护车、急诊就诊或住院）。

第三，应根据患者的特点个体化选择治疗方案。因此，对患者整体情况进行详细评估（包括对衰弱或其他老年特征的评估）是绝对必要的。

第四，要重点考虑器官功能受损情况、预防心肾功能恶化的需求；提高患者的生活质量是首要目的，而不是控制住HbA1c。

对于老年糖尿病患者的降糖药物选择，指南建议：

（1）如无明显的心血管疾病和（或）慢性肾脏病，二甲双胍应作为老年糖尿病患者的一线治疗，因为其低血糖风险低且对心血管安全。

有严重心血管疾病、慢性肾脏病、体重减轻和急性疾病的患者，应避免使用二甲双胍。

（2）如存在二甲双胍应用禁忌或不耐受该药，DPP-4抑制剂可作为替代药物，或作为合并衰弱或生活不能自理的患者的二线治疗药物（如HbA1c仍>7.5% ）。DPP-4抑制剂有胃肠道副作用，在慢性肾脏病患者中需要调整剂量。

（3）SGLT2i和GLP-1 RA都是二甲双胍二线治疗的合适选择，这些药物低血糖风险较低，并且对心血管有益，SGLT2i还有额外的肾脏益处。

但需要注意的是，衰弱患者最好避免使用SGLT2i和GLP-1 RA，因为这两类药物可能会明显减轻体重和导致厌食症。GLP-1 RA不适合用于肾功能受损的患者。

（4）在二甲双胍、SGLT2i和GLP-1 RA治疗期间，应定期监测肾功能，以避免急性肾损伤和脱水。

（6）胰岛素是三线用药。建议以下情况改用胰岛素治疗：口服降糖药物治疗失败、有口服降糖治疗的相对禁忌证（如肾功能不全）、为了减少治疗（包括多药联合治疗）中的不良事件。

（7）在饮食模式稳定且无明显衰弱迹象的情况下，建议使用每天一次的长效基础胰岛素。如果每天一次的胰岛素方案不能达到降糖目标，建议使用每天两次的组合或预混胰岛素。

从长期来看，在一次或多次进餐时添加短效胰岛素，作为基础胰岛素方案的一部分，可能是实现血糖控制所必需的。

（8）可谨慎使用胰岛素与GLP-1 RA的组合方案，以避免复杂的胰岛素方案。

（9）建议自我注射胰岛素的老年人进行认知、视力和精细运动技能检查。

老年2型糖尿病患者的初级医疗降糖策略

指南建议，以下人群应考虑自我监测血糖：（1）接受胰岛素治疗的老年2型糖尿病患者；（2）接受潜在低血糖风险较高的口服降糖药物治疗的糖尿病患者；（3）接受口服降糖药物治疗但经常有低血糖发作的老年糖尿病患者；（4）血糖波动较大的患者，应考虑进行连续血糖监测。

生活方式干预和疫苗接种

（1）老年糖尿病患者必须进行身体活动，并且应该包含预防衰弱和跌倒的内容。

建议进行抗阻运动训练结合富含蛋白质的饮食（肾功能满意的情况下）来维持肌肉功能。

（2）老年糖尿病患者，特别是住在养老院或合并衰弱或严重疾病的老年人，应考虑接种流感、肺炎球菌、新冠肺炎、带状疱疹、破伤风、百日咳和白喉等疫苗。

（3） 建议老年糖尿病患者进行牙周疾病的预防、筛查和早期治疗，并接受口腔卫生的普及教育。

心血管风险管理和疾病预防

（1）对于老年糖尿病患者，一般生活方式和管理建议包括：戒烟、坚持心脏健康饮食、增加身体活动；高血压和血脂异常必须根据个体化目标和预防目的进行治疗。

（2）老年糖尿病患者要学会识别不规则脉搏，建议每年进行心电图检查，监测有无房颤。对于合并房颤的患者，若无禁忌证，新型口服抗凝药优于华法林。

（3）糖尿病患者脑卒中的预防包括针对危险因素、高血压、血脂异常和吸烟的综合治疗，以及合并房颤时应用抗凝或抗血小板药物。需注意的是，对于无临床血管疾病的糖尿病患者，不建议常规抗血小板治疗。

（4）老年糖尿病患者应每年评估肾功能；ACEI/ARB适用于防治老年糖尿病患者的糖尿病肾病；SGLT2i可用于防止肾功能恶化。

（5）建议以一种多学科的足部治疗方法来治疗糖尿病足。

建议筛查衰弱和认知障碍

指南建议：

（1）包括身体功能评估和衰弱筛查在内的综合功能评估应纳入老年糖尿病患者的常规诊疗中；

（2）建议使用经过临床验证、易于操作、快速执行且不需要专业人员参与的工具进行评估；

（3）对于经评估有身体功能障碍或被确定为衰弱前期或衰弱的患者，建议接受进一步的医学评估和适当的干预。

衰弱的临床特征包括：疲惫、肌肉无力、体重减轻、行走速度缓慢、认知障碍、行为改变（如身体活动减少）、共病、感觉障碍和多药治疗。

在认知障碍筛查方面，指南建议：

（1）对于≥70岁的糖尿病患者，应定期筛查认知障碍，并通过全面的医学评估寻找认知障碍的常见可逆原因，如谵妄、药物副作用、代谢或内分泌紊乱、睡眠问题和抑郁症等；

（2）评估衰弱和复杂的多病情况，可能有助于识别有更大风险发展为认知障碍的老年糖尿病患者；

（3）老年糖尿病患者预防低血糖反复发作，可降低认知障碍或痴呆发生风险；

（4）应尽量将血糖和血压调节至最佳范围，以保持患者的认知功能并改善其学习能力和记忆力；

（5）对于合并认知障碍的2型糖尿病患者，包括适应性自我管理课程、解决问题和行为干预在内的一些干预措施可能有用。

评估抑郁、焦虑、眼科情况

（1）可每年评估一次抑郁和焦虑症状，老年糖尿病患者的抑郁症药物治疗应考虑药物对代谢结果的副作用，如体重增加。

（2）建议老年人进行全面的眼科检查，包括初诊糖尿病时的视力和视网膜检查，且以后每年进行一次。

（3）在诊断糖尿病时及以后每年，应询问老年糖尿病患者有关神经病变的症状，并检查是否有周围神经病变。普瑞巴林可用于治疗疼痛性糖尿病神经病变，度洛西汀可作为替代疗法。

（4）所有老年糖尿病患者都应该根据其身体功能状态水平获得适当的营养和锻炼干预，纠正低维生素D水平可改善肌肉力量并减少跌倒。反复跌倒的患者应接受多因素风险评估，包括评估衰弱程度。

急性感染时的管理

（1）老年糖尿病患者的血糖必须保持在商定的目标范围内，以降低任何感染或严重新冠肺炎感染的风险（如安全，血糖目标为5~9 mmol/L，一般为6~10 mmol/L)。

（2）建议至少每天监测两次血糖和血压。

（3）在接受激素治疗时，需密切监测和频繁纠正血糖、钠和钾，并且必须监测体液情况。

来源：Essential steps in primary care management of older people with Type 2 diabetes: an executive summary on behalf of the European Geriatric Medicine Society (EuGMS) and the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP) collaboration. Aging Clin Exp Res, 2023 Sep 4.

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