作者：Lai JM
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直肠癌放射治疗是直肠癌综合治疗的重要组成部分，Ⅱ/Ⅲ期直肠癌目前标准治疗是术前同步放化疗和全系膜切除手术，如果术前未经放化疗，手术后的病理分期为Ⅱ/Ⅲ期，推荐进行术后同步放化疗。放射治疗对于直肠癌患者的长期疗效和生活质量都至关重要。本文结合国内直肠癌放射治疗指南及规范，对直肠癌术前及术后放疗的定位、靶区和危及器官勾画、放疗剂量和分割方式、危及器官剂量限制、不良反应等进行总结。

直肠癌治疗原则

(1) 对于早期直肠癌患者（T1-2N0M0），根治性手术是标准治疗。但接受局部切除者，进一步的治疗取决于术后病理结果：合并良好预后因素（高中分化、无淋巴血管浸润或无神经周围浸润、无黏蛋白产生、切缘阴性）的pT1期浸润性肿瘤，局部治疗后内镜定期复查。

(2) 新辅助放疗的适应证主要针对Ⅱ/Ⅲ期（T3、T4或N+）中低位直肠癌：长程同步放化疗结束推荐间隔5~12周接受根治性手术；短程放疗联合即刻根治性手术（放疗完成后1周内手术）推荐用于可手术切除的T3期直肠癌。辅助放疗主要推荐用于未行新辅助放疗，术后病理分期为Ⅱ/Ⅲ期、高危复发的直肠癌患者。低位直肠癌有强烈保肛意愿的患者，可建议先放化疗，如果肿瘤对放化疗敏感，达到临床完全缓解，可考虑等待观察的治疗策略。对于直肠病灶局部复发且切除困难，在之前未接受放疗的前提下，可考虑局部放疗使之转化为可切除病灶再行手术切除。

模拟定位

(1) 定位前1小时排空膀胱，饮水1000ml（含碘造影剂碘化醇20ml），以充盈膀胱并显影小肠。

(2) 俯卧位或仰卧位，盆腔热塑膜进行固定。

(3) 对于直肠癌术前放疗或行Dixon术后放疗者，建议肛门缘放置铅点以标记；对于直肠癌行Miles术后放疗者，用细铅丝标记会阴部瘢痕。

(4) CT扫描范围：膈顶至股骨上中1/3段（或L2至坐骨结节下5cm），扫描厚度为5mm。建议患者在不过敏的前提下行静脉造影，以清楚显示肿瘤和血管。对直肠下段癌，或直肠系膜筋膜受累者，或T4b者同时行MRI定位，将定位MRI与定位CT图像融合，参照MRI表现在CT图像上勾画靶区。

术前放疗靶区

（一）靶区定义（RTOG）

注意事项：

(1) CTV上界主要涉及盆腔骶前区以及髂内淋巴引流区上界。盆腔骶前区上界建议采用骶岬，髂内淋巴引流区上界在不遗漏转移淋巴结的前提下，建议选择骶岬，以减少对肠道的照射。

(2) 对于高位直肠癌术前放疗，直肠系膜区下界建议包括至肿瘤下缘下3~5 cm即可，不必包全所有的直肠系膜（有淋巴结转移情况除外）；直肠中、下段癌做术前放疗，常规包全直肠系膜区。

(3) 临床上对侧方淋巴结（髂内淋巴引流区、闭孔淋巴引流区）是否转移，其诊断准确性不高。

(4) 是否预防性照射腹股沟淋巴引流区，专家意见不统一，通常的经验是：对于肿瘤负荷大、区域淋巴结转移多的患者，同时存在侵犯肛门周围皮肤或下1/3阴道情况，推荐预防照射腹股沟淋巴引流区；而对于T分期偏早的肿瘤，特别是同时存在N0情况，即使肿瘤侵犯肛门周围皮肤或下1/3阴道，也可以考虑不预防照射腹股沟淋巴引流区。

(5) 对于坐骨肛门窝未受累的情况，术前放疗需谨慎照射坐骨肛门窝，以减少手术并发症；即使肿瘤侵犯坐骨肛门窝，仅需要照射受侵部分，不需照射整个坐骨肛门窝。

（二）根据直肠癌T/N分期和位置CTV勾画建议

备注：

a：保证影像诊断准确的前提下，MRF（-）并且N0，CTV上界为S2-S3水平或S1-S2水平；

b：直肠前位器官明确受侵膀胱、前列腺、妇科器官时（T4b）者需预防照射髂外淋巴引流区，仅肛提肌受侵或T4b者不包括；

c：肿瘤明确侵犯坐骨直肠窝/肛门外括约肌/肛提肌者需要照射坐骨直肠窝；CTV包括受侵部分坐骨直肠窝（GTV外扩1cm）、未受累对侧坐骨直肠窝可不包括；

d：肿瘤侵犯肛管/肛提肌/坐骨直肠窝/精囊腺/前列腺/膀胱/子宫，不常规预防照射腹股沟淋巴引流区；肛门周围皮肤或下1/3阴道受侵，可预防照射腹股沟淋巴引流区。

（三）不同CTV亚分区色画边界

R0根治术后放疗靶区

CTV包括瘤床、吻合口（Dixon术）、会阴瘢痕（Miles术）、术后高危淋巴结引流区及高危复发区。术后高危淋巴结引流区及高危复发区参照术前放疗该区域的定义。PTV为CTV左右、腹背方向外扩0.7~1.0 cm，头脚方向外扩1 cm。

注：a直肠癌术后病理诊断为中低位pT3N0者，CTV上界可下降至第1骶椎至第2骶椎下缘水平（3级证据）。

危及器官勾画

放疗剂量

PTV处方剂量：

(1) 术前、术后长程同步放化疗：95%PTV接受的最低剂量为DT 45~50 Gy分25次5周，或DT 50.4 Gy分28次5.5周。或者全盆腔照射DT 45 Gy后，缩野至直肠系膜区（或瘤床，或将上界缩到第3骶椎水平）补量至DT 50~50.4 Gy。

(2) 术前短程放疗：推荐95%PTV接受的最低剂量为DT 25 Gy分5次1周。

PTV剂量限制：

(1) ≤5%的PTV体积接受≥110%处方剂量；

(2) ≤10%的PTV体积接受≥107%处方剂量；

(3) PTV内最高剂量<115%处方剂量；

(4) 高剂量不能分布在小肠、肛管、吻合口上；

(5) PTV内最低剂量≥93%处方剂量。

危及器官剂量限制

注：以上是常规分割放疗的危及器官剂量限制。如为短程放疗（DT 25 Gy分5次1周）的危及器官限制，建议小肠及结肠的Dmax<25 Gy，50%膀胱体积的照射剂量<25 Gy，>25 Gy的股骨头体积<5%。

同步化疗方案

(1) 卡培他滨825 mg/m2，2次/天，5 d/周，放疗日。

(2) 5-氟尿嘧啶（5-FU）持续静脉滴注，225 mg/m2，每24 h，5或7 d/周，放疗日或放疗第1天至最后1天。

(3) 5-FU 400 mg/m2，静脉推注，联合四氢叶酸钙20 mg/m2，静脉推注，放疗第1、5周的1~4 d。

放疗不良反应

(1) 放射性皮肤反应：对症给予皮肤保护剂治疗，一般放疗后1-3个月皮肤红肿会逐渐消退，但色素沉着会持续更长时间。

(2) 放射性肠炎：照射野内肠道受到一定剂量的照射后，可表现为黏膜不同程度的充血水肿、溃烂等，病人表现为腹泻或黏液大次数增多、门下坠感、里急后重感、肛周疼痛等，对于生活质量受到影响的患者适当给予止泻和消炎、补液治疗，注意不要使用过强的止泻剂，以免造成大便干结出现肠梗阻。直肠癌放疗时有部分小肠受照射，需要尽量减少小肠受照体积，嘱患者在放疗定位前提前40分钟到1小时排空膀，喝水500～1000ml充盈膀胱。

(3) 放射性泌尿系损伤：表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难等症状。适量饮水，放疗前憋尿。

(4) 卵巢、睾丸功能障碍：年轻患者尽量保护卵巢和睾丸功能，采用IMRT或挡铅的方法使性腺尽量避免受照射，如有生育要求需提前到生殖中心进行生殖细胞储备。

(5) 下肢淋巴回流障碍：盆腔淋巴结照射后可能导致淋巴结回流不畅，导致下肢水肿。