会议官网2022年中国高血压年会暨第24届国际高血压及相关疾病学术研讨会时间：2023/03/10~03/12 地点：重庆富力艾美大酒店进入会议

近年来，我国居民的高血压知晓率、治疗率和控制率逐渐提高。然而，China-PEACE试验显示，2014-2017年，我国的高血压达标率仅为5.7%。在血压不达标的患者中，难治性高血压患者是重要的组成部分，其靶器官损害风险高、预后差，是高血压管理的重中之重。在实践中，该如何改善难治性高血压的临床诊治？在2022年中国高血压年会暨第24届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，来自中南大学湘雅三医院、湖南省高血压诊疗质量控制中心的蒋卫红教授进行了解答。

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难治性高血压定义与流行病学

1.什么是难治性高血压？

在改善生活方式基础上，应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。

2.流行病学特点

➤我国高血压患者超过3亿；

➤难治性高血压患者约占高血压患者的5%~30%；

➤继发性高血压中难治性高血压患者约10%~30%；

➤难治性高血压患者心梗、卒中和死亡风险较普通高血压患者高出2-6倍。

3.危险因素

➤老年；

➤基线时血压水平较高；

➤肥胖；

➤高盐摄入；

➤慢性肾病；

➤糖尿病；

➤左室肥厚；

➤黑人；

➤女性。

4.假性难治性高血压可能的原因

➤服药依从性差（最常见）；

➤白大衣现象（假性难治）；

➤测量设备不合适，如袖带太小；

➤肱动脉明显钙化，如老年人；

➤临床治疗欠缺：剂量欠佳，联合用药不合理；

➤药物干扰（例如，非甾体抗炎药、激素、避孕药等）；

➤合并疾病: 肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、嗜酒、紧张、焦虑；

➤继发性高血压；

➤抵抗性高血压：一类罕见群体。

难治性高血压的临床特征

➤人口学特征：

✓老年，特别是>75岁；

✓肥胖；

✓多见于黑人；

✓钠盐摄入高；

✓基础血压高且血压不达标时间长。

➤伴随疾病：

✓靶器官损害（HMOD）：左室肥厚或慢性肾病；

✓糖尿病；

✓动脉粥样硬化血管疾病；

✓动脉硬化；

✓单纯收缩期高而压。

难治性高血压该如何进行诊断？

图1 疑似难治性高血压患者的诊断流程

➤EHJ对难治性高血压的诊断给出以下推荐：

（1）病史，包括生活方式特征、酒精和钠摄入量、干扰药物或物质、睡眠史。

（2）降压药物的种类和剂量。

（3）体格检查，特别关注有无HMOD和继发性高血压的体征。

（4）通过诊室外血压测量（即ABPM或HBPM）确认治疗耐受性。

（5）实验室检测：电解质异常（低钾血症）、相关危险因素（糖尿病）、器官损伤（晚期

肾功能不全）、继发性高血压。

（7）确认坚持降压治疗。

➤加拿大指南对难治性高血压的诊断给出以下推荐：

（1）血压测量

在准确、规范化地测量诊室血压的基础上，常需配合采用诊室外血压测量（家庭血压测量及动态血压监测），以排除白大衣血压效应以及假性高血压。

（2）优化降压药物选择和剂量

明确是否存在组合不合理、使剂量不足、使用拮抗降压的药物等情况，若存在及时纠正。

（3）依从性问题

可采用间接测量（如药片计数、药房续药数据），或适当采取直接措施（治疗药物监测，直接观察测试）来观察并改善患者依从性。

（4）诊断阈值

（5）评估睡眠呼吸暂停

难治性高血压该如何治疗？

图2 难治性高血压患者的治疗流程

1.难治性高血压的治疗原则

《中国高血压防治指南（2018年修订版）》给出如下推荐：

➤推荐患者转至高血压专业医生处就诊。

➤提倡进行诊室外血压测量（家庭血压及动态血压），与患者有效沟通。关注患者长期用药的依从性。

➤尽量消除影响因素。主要有肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等不良生活习惯等。

➤调整联合降压方案，明确多药联合方案的组成是否合理。推荐选择常规剂量的RAS抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。

➤效果仍不理想者可依据患者特点加用第四种降压药物。可选择醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、a受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）等，但仍需要采用个体化治疗原则。

2.难治性高血压非药物治疗

➤减少钠摄入量；

➤增加钾摄入量；

➤高纤维、低脂饮食；

➤减轻精神压力；

➤增加体力活动、减轻体重；

➤减少酒精的摄入量；

➤戒烟；

➤管理睡眠。

3.难治性高血压的药物治疗

➤标准三联治疗:

✓RAS阻滞剂+ CCB+噻嗪类利尿剂。

注：在三联治疗方案中，药物剂量应为常规或双倍可耐受剂量。

➤如必要，则选择第4种降压药物：

✓醛固酮受体阻滞剂：螺内酯（疗效最显著）、依普利酮；

✓交感神经阻滞剂：β受体阻滞剂（比索洛尔）、α受体阻滞剂（多沙唑嗪、可乐定）；

✓保钾利尿剂：阿米洛利；

✓直接血管扩张剂：如肼屈嗪或米诺地尔，不常使用。

➤醛固酮受体拮抗剂（AA）

✓2015年的两项荟萃分析证实，AA可安全有效的治疗难治性高血压；

✓螺内酯可有效降低合并中重度OSA的难治性高血压患者的呼吸紊乱指数（AHI）和血压水平；

✓PATHWAY-2试验结果证实，与比索洛尔和多沙唑嗪相比，螺内酯治疗难治性高血压的疗效更佳，故在A+C+D之后应优选AA；且该研究也证实在血浆肾素较低水平的难治性高血压患者中，螺内酯的降压效果更佳；

✓螺内酯可显著地降低24h收缩压/舒张压，且在难治性高血压患者行肾交感神经消融术（RDN）前，螺内酯可作为第四种降压药物使用（A+C+D+螺内酯）。

➤血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）

17项相关的高血压临床研究证实，ARNI降压疗效充分：

✓原发性高血压证据充足；

✓200 mg qd 平均降幅18-20/8-10 mmHg；

✓降压平稳，疗效显著优于缬沙坦、奥美沙坦、氨氯地平，夜间血压降低更显著；

✓降低左室质量，预防左室肥厚；

✓降低老年患者的中心动脉脉压差；

✓减少高血压合并慢性肾病（CKD）患者的蛋白尿；

✓增加尿钠排泄，适合盐敏感性高血压；

✓改善糖脂代谢，适合高血压合并肥胖患者。

4.难治性高血压的器械治疗

➤颈动脉压力感受器刺激术；

➤肾动脉交感传入神经消融术；

➤动静脉吻合术。

近年来新指南为难治性高血压治疗带来的新启示

➤纠正不良生活方式；

➤起始就开始联合降压药物治疗，逐步递增至足剂量；

➤标准联合方案：ARB/ACEI +钙拮抗剂+利尿剂；

➤最佳第四类药物：醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）或联用β受体阻滞剂、a受体阻滞剂、保钾利尿剂；

➤药物新希望：ARNI、双重内皮素受体括抗剂、高选择性醛固酮合成酶抑制剂等；

➤RDN，正在进行相关临床研究。

最后，蒋教授表示，对于难治性高血压患者来讲，药物治疗仍是基石，且应寻找“难治”背后的“可治”。