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目前公认，严重维生素D缺乏与肌肉骨骼疾病相关，并可能对骨折和跌倒风险具有双向作用。近年来，有许多与维生素Ｄ结构相似且具有活性维生素Ｄ样作用的化学物质（活性维生素Ｄ类似物）被不断开发并应用于临床，特别是用于骨质疏松症、佝偻病、慢性肾脏病和皮肤病等疾病。且维生素Ｄ的作用已不再囿于调节钙磷代谢和维护骨骼健康，其在肌肉、心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、自身免疫和炎性反应等中的作用也逐渐被关注。

近日，欧洲骨质疏松和骨关节炎临床经济学会（ESCEO）更新2013年版建议发表了《补充维生素D在肌肉骨骼疾病管理中的作用》，重新汇总、审查和分析关于维生素D影响骨折发生风险的研究证据，给出补充维生素D的安全性数据与适应证。

补充维生素D的安全性

体内可检测到的维生素D代谢物约有40多种，其中25（OH）D是循环中存在最多的代谢物，可反映机体维生素Ｄ的营养水平。血清25（OH）D水平检测已被公认为反映维生素Ｄ状态的最合理指标。目前国际、国内多数机构和专家认为：血清25（OH）D＜20μg/L（50nmol/L）为维生素Ｄ缺乏，20~30μg/L（50~75nmol/L）为维生素D不足，＞30μg/L（75nmol/L）为维生素D充足，＜10μg/L（25nmol/L）为严重缺乏。

补充维生素D的安全性问题与维生素D剂量、血清水平和尿排泄钙结局、跌倒和骨骼、用药时间和目标人群（如：维生素D充足vs.不足、肥胖、合并症等）相关。基于随机对照试验的结果，观察到高剂量和高血清25（OH）D与骨折风险有剂量-应答关系，当维生素D3达到700~1000IU/天或平均血清25（OH）D水平75~110nmol/L时，预防骨折效果最佳；而维生素D3和血清25（OH）D水平过高或过低时，均无法较好地预防骨折。一项英国的大型随机对照试验中，每4个月给予当地社区人群10万IU口服维生素D3，持续5年，相当于每天约800IU，有效预防了骨折的发生。

然而，如果患者摄入维生素D过多，例如血清25（OH）D水平超过150μg/L（375nmol/L）时，则可能出现维生素Ｄ中毒。典型的维生素Ｄ中毒通常表现为高血钙及其相关症状，如烦渴、多尿、呕吐、食欲下降、肾结石等。尿钙升高可能是监测维生素Ｄ过量较为敏感的指标。总之，每日服用维生素D剂量为800~1000IU时相对安全，不推荐高于此每日剂量的间歇性治疗方案。

补充维生素D的适应证

ESCEO对补充维生素D的适应证做出明确规定（表1）。

表1 补充维生素D的适应证

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部分国家通常规定每月25000IU（相当于800IU/天），尽管这与每日剂量的等效性还未明确确定，但如果符合患者习惯，则可使用。a可能需要更高剂量（2000IU/天）

总结

综上，公认严重维生素D缺乏与肌肉骨骼疾病相关，并且维生素D或对骨折和跌倒风险具有双向作用。关于维生素D对骨折风险、跌倒或骨关节炎的影响的随机对照试验的各种meta分析结果表明，维生素D缺乏风险增加的患者应每日服用1000IU维生素D，这一治疗方案具有良好安全性。此外，部分患者可能从维生素D负荷剂量或骨化二醇治疗中获益，以尽快提高25（OH）D水平。

此外，增加日照和摄入富含维生素Ｄ食物是预防维生素Ｄ缺乏／不足的经济有效的方法。一般而言，春、夏和秋季11：00-15：00将面部和双上臂暴露于阳光5~30分钟，每周３次即可达到预防目的。缺少日照时建议补充维生素Ｄ，维生素Ｄ２或维生素Ｄ３均可，二者在疗效和安全性方面无显著差异。

参考文献：

1.Chevalley T, Brandi ML, Cashman KD, et al. Role of vitamin D supplementation in the management of musculoskeletal diseases: update from an European Society of Clinical and Economical Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO) working group[J]. Aging Clin Exp Res. 2022 Nov;34(11):2603-2623. doi: 10.1007/s40520-022-02279-6. Epub 2022 Oct 26. PMID: 36287325; PMCID: PMC9607746.

2.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 维生素D及其类似物临床应用共识[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(1):1-19. DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2018.01.001.