中小型肩袖撕裂在临床上非常常见，关节镜下肩袖缝合术中常因遗留“猫耳朵（间隙）”现象而让术者倍感沮丧。尚小可副教授在北京大学运动医学论坛上就《改良PUB技术治疗中小型肩袖撕裂的经验分享》作专题分享。

内容涵盖肩袖的解剖与损伤分型、肩袖撕裂缝合技术、“PUB”技术病例分享、改良“PUB”技术小结等，尚小可副教授结合自己的临床经验，详细介绍中小型肩袖撕裂应用改良PUB技术治疗的缝合方法，望广大运医同仁共同学习进步，提高诊治水平！

演讲主题

【肩袖的解剖与损伤分型】

肩关节的大体解剖

肩关节的解剖结构类似于

大“House”

客厅：盂肱关节腔

天花板：冈上肌

墙壁：四周的肩袖和关节囊

肩袖——

上壁：冈上肌腱

前壁：肩胛下肌腱

后壁：冈下肌和小圆肌

肩关节解剖结构

肩袖的概念

肩袖组成

冈上肌、冈下肌、小圆肌——附着在肱骨大结节

肩胛下肌——附着在肱骨小结节

肩袖作用

肩袖在肩关节运动中起着支撑、稳定、维持肱骨头与关节盂正常支点的作用。

肩袖解剖结构

肩袖损伤的发生率

根据患者情况，采取个性化治疗方案是临床医师值得深思的问题。在临床过程中，诸多疾病是“静止性”的，可采取保守治疗手段。

就肩袖撕裂而言，尤其作为老年患者，若肩袖撕裂后并无严重症状出现，部分仅表现为力弱或无力，从患者角度出发，倘若并不需要使用强大的肌力，故也可算做是“静止期”疾病，选择保守治疗足矣。

随年龄增加，肩袖损伤发病率逐渐增高，无症状者比例逐渐增高。

肩袖撕裂 >60岁，25.5%；>70岁，45.8%（日本）

肩袖撕裂 >60岁，20% ；>70岁，31%（德国）

肩袖部分撕裂 >60岁，26%（美国）

相关文献

肩袖的足印区

普遍接受的观点

冈上肌止于大结节的上部分，冈下肌止于大结节的中间部分。

普遍接受的观点

文献中的观点

冈下肌腱止点面积约占大结节上部分的一半和整个中间部分。冈上肌腱止点位于大结节上部分的前内侧，小部分位于小结节的最上方。

文献中的观点

肩袖损伤的分型

肩袖损伤分型目前分为北美学派与欧洲学派，北美的DeOrio-Cofield分型与欧洲的Gerber分型较为常见。

DeOrio-Cofield分型

（1984年）

依据肩袖撕裂断端与肱骨头附着点的距离分为4种类型：

小型撕裂：<1cm；

中等撕裂：1~3cm；

较大撕裂：3~5cm；

巨大撕裂：>5cm。

此分型仅通过术中观察判定，只测量了撕裂的尺寸，未强调累及肌腱的数量，也无法评估肩袖组织质量，这些因素可能会导致错误估计修复的难度。但该分型首次将肩袖撕裂的程度进行量化，是目前最常用的分型系统之一。

Bayne-Bateman分型

（1984年）

根据肩袖缺损残端清理后的撕裂大小分为4个级别：

1级：清理后<1cm；

2级：清理后1~3cm；

3级：清理后3~5cm；

4级：肩袖广泛撕裂无残留。

该分型方法也是通过在术中观察后进行判定，与DeOrio和Cofield分型看似可互换，但两者之间并无直接可比性，较为不常用。

Gerber分型

（2000年）

肩袖损伤依据累及的肌腱数量分为三型：

1型为小型撕裂，仅涉及1条肩袖肌腱；

2型为巨大撕裂，涉及2条及以上肩袖肌腱；

3型为不可修复性撕裂，涉及2条或2条以上肩袖肌腱，并且MRI显示肩袖肌肉内脂肪浸润，术中松解后肩关节外展60°仍不能将肩袖在无张力下修复至原解剖止点处。

该分型方法虽未能对撕裂的大小进行量化，但它基于术前MRI检查及术中探查，可评估肩袖修复术的难度。

【肩袖撕裂缝合技术】

肩袖撕裂常用的缝合技术

单排缝合

单纯单排，Lasso-loop技术，Masson-Allen，穿骨道技术，Speedfix,中国结技术。

传统双排

双排缝合桥技术:内排打结，内排无结快速缝合桥， PUB技术，分层缝合，RIP-STOP技术，M缝合。

部分肩袖撕裂常用技术

肩胛下肌腱撕裂缝合技术

巨大肩袖撕裂常用技术

滑移松解，部分修复，

补片，桥接，肌腱转位，反肩等

“Rip-Stop”缝合技术

PUB技术基于“Rip-Stop”缝合技术，对于组织结构差时可使用“Rip-Stop”缝合。

“Rip-Stop”缝合技术

研究结果

平均失败载荷

有统计学差异【传统单排（371±102）vs LSRS组（616±185）N；P = 0.031】。

循环载荷下的位移

无统计学差异【传统单排（3.3±0.8 mm vs LSRS组（3.5±1.1）mm；P = 0.561】。

失效样本

传统单排组（6例）：4例发生在缝线-肌腱界面，1例钉孔失效，1例锚钉拔出。

LSRS组（1例）：只有1例发生在缝线-肌腱界面

结论：LSRS肩袖缝合的最终失败载荷是传统单排缝合的1.7倍。

双排“PUB”技术

（小-中等撕裂）

2021年，深圳二院陆伟教授团队在美国肩肘外科杂志发表的一篇文章，介绍的是双排的“PUB”技术。主要针对的是小-中等撕裂，有学者总结为一结二线缝合桥，内排一个结。

研究结果

2014年3月~2016年9月，88例患者，24例PUB技术，46例双排DRSB技术。

历时2年随访，PUB技术手术时间 (PUB vs DRSB, 55.9±14.1mins vs. 72.2±14.2mins, P<0.001)及医疗花费(PUB vs DRSB, 2608.0±391.1$ vs 4056.9±350.9, P<0.001)明显更低。

功能评分(CMS, ASES, VAS)两组间没有差异。

结论：PUB或DRSB修复中等大小的肩袖撕裂，肩关节功能恢复的都比较满意。PUB技术内植物更少，手术时间更短，医疗花费更少。

“PUB”技术示意图

下图中：①、②为纯色线；③、④为花线。

IA代表内排锚钉，OA代表外排锚钉。

尚小可副教授所画图示，“PUB”是将②号线与③号线打结，①号线与④号线不打结，后将线向下拉，此技术对防止“猫耳朵”形成有较大优势。

“PUB”技术

改良“PUB”技术示意图

下图中：①、③为纯色线；②、④为花线。

IA代表内排锚钉，OA代表外排锚钉。

尚小可副教授改良后图示：将②号线与④号线打结，①号线与③号线不打结，再将线拉回，IA代表内排，OA代表外排，过线时需要间断过线，也是使用的是双排技术。

改良的“PUB”技术

【“PUB”技术病例分享 】

病例一

小型撕裂（冈上肌腱）

患者女，44岁，农民，右肩关节疼痛功能活动受限1+年。术前诊断为右侧肩袖损伤撕裂、肩关节僵硬。此患者大结节处伴有囊肿，镜下清理后发现其为小型新月形撕裂，术后情况良好。

MRI

术后镜下

病例二

中型撕裂（冈下肌腱）

患者女，59岁，农民，左肩关节疼痛功能活动受限半年。术前诊断为左侧肩袖损伤撕裂，镜下清理后发现为中型新月形撕裂，判断损伤主要位于冈下肌腱，术后压线情况良好。

MRI

术后镜下

病例三

中大型撕裂

（冈上肌腱+部分冈下肌腱）

患者女，44岁，农民，摔伤致右肩关节疼痛功能活动受限2+月。术前诊断为右侧肩袖损伤撕裂，属于中大型的U形撕裂（中大，“U”形），手术选择改良双排“PUB”技术。

经过临床实践，我们认为“PUB”技术并不适用于巨大肩袖撕裂，对于肩袖质量较差的患者需谨慎使用。

MRI

术后镜下

【“PUB”技术小结】

“PUB”技术

来源于中国人的智慧

中国人的智慧：Chinese-Way（陈世益教授）中国结（Chinese knot stitch，郑佳鹏教授）；“M”缝合技术（邵振兴教授）

“PUB”技术适合于

中小型肩袖撕裂缝合

对于巨大撕裂不太合适

与“Rip-Stop”技术相比，肌腱质量要求更好，推荐脂肪浸润程度≤Goutallier 3级，病程时间不能太长。

“PUB”技术

在肩袖缝合中的布线防止

猫耳朵（Gap）形成方面具有优势

点击下方视频，观看完整内容

尚小可 副教授

博士，硕导

副主任医师，副教授

中华医学会第四届运动医疗分会

足踝工作委员会青年委员

中国医师协会

运动医学医师分会青年委员

中国西部运动医学关节镜

联盟青年委员

宁夏医学会

运动医疗分会委员兼秘书

宁夏医师协会

运动医学医师分会委员兼秘书

宁夏老年医学会

老年运动医学专委会常务委员

美国运动医学杂志

AJSM中文版编委

英国运动医学杂志

BJSM中文版青年编委

宁夏回族自治区

青年拔尖人才培养工程人选

学科十佳新星

专业方向：膝、肩、髋、踝关节疾病的规范化、阶梯化（关节镜下）微创治疗，膝关节多发韧带损伤的规范化诊治。主持宁夏自然科学基金项目2项，发表学术论文10余篇，参编参译专著3部，发明专利1项，多次在COA、中华医学会运动医疗分会学术双年会等专业学术会议上发言。

本文由运医前沿编辑小荷根据尚小可副教授讲课内容整理，如有未完善处敬请各位医师谅解，感谢尚小可副教授审阅修改。

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编辑：小荷

校对：大帝

审核：尚小可副教授

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