8月25日，欧洲心脏病学会（ESC）公布了《2023ESC糖尿病患者心血管病管理指南》，并在《欧洲心脏杂志》全文发表。

上一版是2019公布的，是ESC与欧洲糖尿病研究学会（EASD）一起公布，题目是《ESC糖尿病、糖尿病前期和心血管病指南》。本次指南不涉及糖尿病前期，作者称，由于缺乏明确的证据，因此忽略了糖尿病前期。

迈向“糖尿病心脏病学”

本次指南的公布，则是ESC单干，题目中并未提及与EASD合作完成。

这次指南的更新，也是基于过去十年里，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1A）及新一代非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的临床试验相继公布，积累了大量改善糖尿病患者心、肾结局的证据，为此类患者的治疗提供了更多的选择。

《欧洲心脏杂志》Braunwald专栏中，Braunwald教授称，2型糖尿病和肥胖症的临床管理一直由基层医生、内科医生、内分泌或糖尿病医生进行。心脏病专家主要处理的是糖尿病并发症，通常是动脉粥样硬化性心血管病。

但针对在17 604名没有糖尿病的肥胖或超重成年人中进行的SELECT试验发现。与安慰剂相比，司美格鲁肽（2.4 mg/周皮下注射）的MACE显著降低 20%。

多项研究相继公布，使得心脏科医生有义务采取同样的措施来预防和管理糖尿病和/或肥胖。当然这需要培训，也可能需要创建一个新的亚专业——糖尿病心脏病学（Diabetocardiology）。

有心血管病，应筛查糖尿病；反之同理

指南指出，鉴于心血管患者中未被发现的糖尿病患病率很高，两种疾病并存时，后果严重，指南建议对所有心血管病患者进行系统的糖尿病筛查。

推荐使用HbA1c和/或空腹血糖对所有心血管病患者进行糖尿病筛查。有糖尿病，也需要评估心血管病和慢性肾脏病的风险和筛查。

如果糖尿病患者存在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或严重的靶器官损害，则分类为很高危，严重的靶器官损害主要以肾脏受累为评估标准，不推荐冠脉钙化或内中膜厚度作为分类依据。

GLP-1RA和/或 SGLT2i证据充分

基于大型心血管结局证据，指南明确建议，对于患有糖尿病和ASCVD的患者，建议使用GLP-1RA和/或 SGLT2i进，以降低心血管风险，这与血糖控制无关。并且除了标准治疗外，还要考虑抗血小板、降压或降脂治疗。

如果ASCVD患者仍需要额外的血糖控制，应考虑使用二甲双胍。对于没有心衰的糖尿病和ASCVD患者，可以考虑吡格列酮。

指南指出，二甲双胍对心血管的影响不确定，临床上不需要优先使用二甲双胍。对于已经服用二甲双胍的患者，应添加SGLT2i和/或GLP-1RA，但这与是否额外的血糖控制无关。

对于未接受二甲双胍治疗的患者，一线治疗应给予SGLT2i和/或 GLP-1 RA，需要额外血糖控制的患者应考虑使用二甲双胍。

强调管理心衰和慢性肾脏病

指南重点强调应管理糖尿病中的心力衰竭，建议使用 SGLT2i治疗糖尿病合并慢性心衰患者。

对于患有糖尿病和慢性肾脏病的患者，建议使用SGLT2i和/或非奈利酮（Finerenone）治疗，因为这些药物在标准的基础上还可以降低心血管和肾衰竭的风险。

早诊早治慢性肾脏病

新指南建议至少每年通过测量eGFR和尿白蛋白来筛查糖尿病患者是否患有慢性肾脏病，并对合并慢性肾脏病的糖尿病患者采取全面的干预措施，包括严格的血糖管理（HbA1c尽可能控制在<7.0%），强化降低LDL-C水平，控制血压水平在≤130/80 mmHg等，以减少微血管并发症、延缓肾损害及降低心血管风险。

建议在eGFR≥20的CK患者中应用SGLT2i。在eGFR ≥60、UACR ≥30 mg/mmol (≥300 mg/g)或eGFR 25~60、UACR ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g)的患者中，推荐在ACE-I/ARB基础上应用非奈利酮。

此版指南更新了GLP-1RA的应用适应症，eGFR≥15的患者均推荐使用。这些药物在标准治疗的基础上降低了心血管疾病和肾衰竭的风险。

肥胖者优先使用有减重作用的降糖药

胰岛素、磺脲类药物和吡格列酮都会导致体重增加；二甲双胍、阿卡波糖和 DPP-4 抑制剂对体重不大。SGLT2i和 GLP-1 RA与有临床意义的体重减轻相关。

超重或肥胖患者应考虑使用具有减肥作用的降糖药物（GLP-1 RA）来减轻体重。

对于 BMI≥ 35 kg/m²的高风险和极高风险患者，生活方式改变与减肥药物相结合不能导致减轻体重时，应考虑减肥手术。

建议结构化运动训练

建议对患有糖尿病和已确诊心血管病患者引入结构化运动训练，例如：冠心病、HFpEF、HFmrEF、HFrEF 或房颤，这样可改善代谢控制、运动能力和生活质量，并减少心血管事件。

可以考虑使用可穿戴活动追踪器来增加身体活动。

推荐地中海式饮食模式

应避免食用含糖、其他软饮料和果汁。建议限酒，任何饮酒都会增加血压和体重指数。

地中海式饮食模式可改善血糖控制、血脂和血压。PREDIMED研究表明，如果这种饮食补充有橄榄油或坚果，心血管高风险者（包括49%的糖尿病）可降低28-31%的ASCVD。从更多以动物为主的食物模式转变为以植物为主的食物模式也可能降低ASCVD风险。

按心血管风险降脂

2型糖尿病患者应按心血管风险类别，推荐有不同低密度脂蛋白胆固醇目标。极高危患者LDL-C降至1.4 mmol/L(<55 mg/dL)以下，高危患者降至1.8 mmol/L以下，中危LDL-C应<2.6 mmol/L。

如果使用他汀后甘油三酯（TG)仍然升高，可考虑使用IPE，剂量为 2 克，每天两次。

来源：

[1]2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. European Heart Journal (2023) 00, 1–98. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192

[2] Eugene Braunwald. Diabetocardiology: a new subspecialty? European Heart Journal (2023) 00, 1–3. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad541

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