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引言：全身疼痛、无法行走、无法梳头……你以为的风湿病，有可能是甲减！

甲状腺功能减退症是临床非常常见的一种疾病，以实验室检查促甲状腺激素（TSH）升高和游离甲状腺素（fT4）降低为主要诊断依据。甲减的症状通常呈非特异性，常见症状如便秘、疲劳和畏寒；少见症状如皮肤干燥、黏液水肿、声音嘶哑等。

数据显示，25%-79%的甲减患者会出现肌肉骨骼表现，如肌痛、血清肌酸激酶（CPK）水平升高、僵硬和痉挛，但出现极其严重肌病表现的病例十分罕见。本文分享一例严重甲状腺功能减退性肌病病例，患者表现为上肢和下肢近端进行性无力，直至出现严重功能障碍，提示临床对甲减非典型表现的关注，病例来源于Clinical Case Reports期刊。

病例报告：34岁女性，2个月内出现严重肌病表现

患者为34岁女性，既往无任何病史，在过去的两个月内，全身虚弱加剧，于急诊就诊。2个月前，患者出现上肢和下肢近端无力，臀部、大腿、肩膀和颈部出现疼痛及功能受损并逐渐恶化，几乎无法自行完成梳头、抱孩子、爬楼梯等动作，在无外人帮助的情况下，患者已无法自行走路。此外，还出现便秘和腹痛的症状。在此之前，无任何功能损伤，否认任何风湿病或具备类似症状的家族史。

表1 实验室检查结果

入院第一天，实验室检查结果如表1所示：CPK（肌酸酐磷酸激酶）：5120U/L，LDH（乳酸脱氢酶）：934U/L（225–500），醛缩酶：14.5U/L（<7.6），尿素：45mg/dL（10–50），肌酸酐：1.5mg/dL（0.6-1.2），CRP（C-反应蛋白）<3mg/dL（阴性：<6，可疑值：6-9，阳性：>9），ESR（血沉）1h：13mm/h（<20）。

TSH>100 mIU/L（0.27–4.2），总T4<0.5μg/dL（4.5–12.6），Anti-TPO-Ab（抗甲状腺过氧化物酶抗体）：906 IU/mL（<5.61），新冠肺炎RT-PCR：阴性。超声检查显示脂肪肝1级，腹部和骨盆其他部位正常。

➤初步诊断：高水平CPK、醛缩酶、LDH伴随临床表现，初步诊断为炎症性肌病，如多发性肌炎和免疫介导的坏死性肌病。

➤初步治疗：原计划给予甲基强的松龙脉冲治疗，以避免进一步的炎症并发症。不过考虑到患者TSH水平的大幅升高，带着对“甲状腺功能减退性肌病”的怀疑，决定等待进一步评估结果。同时，给予口服左甲状腺素治疗（1.6mcg/kg/d），患者体重为80公斤，给予剂量150ug/d。（虽然当下静脉注射左旋甲状腺素可能是更好的选择，但由于某些原因静脉注射左旋甲状腺素不可用，不得不考虑口服给药）。

为进一步评估炎症性肌病，进行了EMGNCS（肌电图神经传导速度）和相关实验室检查：肌酸酐：1.3mg/dL，24小时尿液蛋白质：35mg/24小时，24小时尿尿素：14g/24小时，Cr：1140mg/24h，24小时尿量：2000mL，抗ds-DNA（抗双链DNA）<10 IU/mL（阴性<100，阳性≥100），C3：108mg/dL（90-180），C4：33mg/dL，CH50：94U/mL（≥90），FANA（荧光抗核抗体）：阴性（1:100无反应）。

第一次EMG-NCV显示感觉/运动NCS正常，针刺检查显示没有肌病模式，也没有自发放电。为了验证第一次EMG-NCV的结果，第二次在2周后的第一次随访中进行的，结果也显示正常。

股四头肌骨骼肌活检的显微镜检查结果如下（图1）：骨骼肌肌纤维大小略有变化，细胞核较少集中，肌细胞核轻度增加，发现部分退化和苍白的肌纤维，小血管周围有一些淋巴细胞炎症。根据病理报告，诊断为非特异性肌病，因此没有开始急性多发性肌炎的治疗，选择继续使用甲状腺激素并观察，在患者入院期间，CPK、LDH和肌酸酐浓度高于参考范围（表1），但随着甲状腺激素治疗逐渐下降。

最终，镜检提示为甲状腺功能减退性肌病，给予左甲状腺素150 ug/d治疗出院。随访：1个月TSH降低至14.06 μIU/L，2个月TSH降低至0.7 μIU/L，fT4 1.6 μIU/dL恢复到正常水平，肌酶及体格检查正常，肌病相关症状随TSH降低而消失。

注：1、2，纤维大小轻度变化，核细胞增生；3、4：小动脉周围少量淋巴细胞浸润；5，少数纤维动脉嗜碱性改变

图1 股四头肌骨骼肌活检的显微镜检查结果

肌病症状无法解释？考虑对「甲状腺功能减退肌病」进行鉴别

肌肉受累是先天性甲状腺功能减退和成人甲状腺功能减退带来的常见问题，但患者临床表现存在巨大差异。虽然严重的肌肉受累很少是甲减的最初症状，但有限的样本显示，最近诊断为甲减的患者中79%报告经历了不同程度的虚弱、疲劳、痉挛和肌痛。

尽管与之前关于全身无力和进行性肌痛的报道相似，但本病例是第一个出现甲减引起的多发性肌炎典型体征和症状的病例。非特异性肌肉僵硬或弥漫性肌肉疼痛是甲减的常见症状，可能与肌肉酶水平的升高有关。然而，到目前为止，还没有“不能行走”或“完全功能受损”的病例报告。随着时间的推移，该名患者近端肌肉无力逐渐增加。甲状腺功能减退性肌病有时会更严重，并伴有明显的肌酶升高。与此一致的是，57%至90%的甲状腺功能减退肌病患者血清CPK水平升高，早在甲减典型临床症状出现之前。虽然CPK和TSH水平的变化在某些病例中有相关性，但CPK水平与临床症状的严重程度没有直接关系。

甲状腺功能减退肌病的机制？

甲状腺功能减退相关肌病的确切机制尚不确定。T4缺乏会导致糖原分解和线粒体氧化代谢紊乱，从而导致肌肉功能障碍。其中一种表现是2型纤维的特异性萎缩，这类纤维更依赖糖酵解作为能量来源。肌肉细胞的横纹肌溶解症可能会发生严重或持续的氧化损伤。

如果上述任何症状或体征不能通过其他已确定的原因来解释，则有必要进行甲状腺功能减退评估。EMG可能有助于区分甲状腺功能减退性肌病与炎症性肌炎或其他神经肌肉疾病。近50%患有近端肌无力的甲状腺功能减退患者心电图正常，其余患者可能表现出肌病改变，低振幅、多相电位增加，插入电位很少增加。肌肉活检通常是正常的，也可能包含一些非特异性的变化，如轻度的局灶性坏死、肌纤维变性和轻度炎症浸润。而广泛的炎症变化则提示另一种诊断，如多发性肌炎。

甲状腺功能减退肌病的治疗？

甲状腺激素替代疗法是治疗甲状腺功能减退肌病的有效方法。在几周内，血清CPK水平迅速下降后恢复正常范围，甚至早于TSH。值得注意的是，临床症状考虑到肌肉无力，恢复较慢。

在本报告中，正常的体格检查、肌肉酶和左旋甲状腺素治疗2周后症状消失也证实了甲状腺功能减退肌病。因此，在出现肌病症状甚至非常严重（如步态受损）的患者中，应考虑将甲状腺功能减退作为可能的鉴别诊断之一，同时应考虑炎症或神经系统疾病。

参考资料：Arezoumand A, Nazari S, Jazi K, et al. An atypical presentation of hypothyroidism with extremely exaggerated functional impairment. Clin Case Rep.2023;11:e7708. doi:10.1002/ccr3.7708