ACL是膝关节中的主要韧带，连接大腿骨和小腿骨，有稳定膝关节的作用。近年来对于ACL手术研究，诸多学者的见解仍各有千秋。ACL重建术如今已自成一套标准术式，经过不断改良与更进，关节镜下行ACL重建术已日趋成熟。

刘宁教授就《改良3入路技术在ACL重建手术定位中的优势》进行专题分享。通过对改良3入路技术深度剖析，分析传统技术不足、介绍改良技术发展历程、以实际临床研究为基础全方面解析改良3入路技术原理、方法及优势，以期减少ACL术后翻修率，提高临床手术疗效。

ACL所有重建方法的成功依赖于：将移植物牢固放在正确位置。若要达到这一标准就必须做到股骨髁间凹内侧壁的清晰显露以及胫骨ACL止点的清晰显露。

止点的清晰显露是准确的定位和制备骨的基础。

示例图

ACL重建传统方法

前外侧入路进镜，前内侧作为工作通道的传统2入路。

AL入路与股骨髁间凹外侧壁同向，得到一个ACL股骨止点的切线面视野，可看到股骨足印区的高低、但无法判断深浅。

传统技术示意图

传统的2入路技术与ACL重建相关的手术最常见的错误是隧道定位不当。股骨隧道位置的错误可能与髁间凹内侧壁显示不良有关。

技术改良

Freddie H. Fu改良技术

2007年Freddie H. Fu提出：3入路技术改变股骨髁间凹的可视性。

这一理念使得ACL重建的股骨端定位、骨道制备提供更方便，提高定位的精准性。

3入路技术 Charles H. Brown 2013

但这一理念会因从髌腱入路导致髌腱粘液样变，2013年 Dr. Charles H. Brown对其改良。

将髌腱入路改为髌腱内侧入路，避免对髌腱产生影响，视野更加清晰。

刘教授团队技术改良

刘教授所在团队在两位前辈基础上对技术进行改良。

前两个入路与之前一致，同样位于髌腱外侧。

第1处入路为髌骨下极水平处；

第2处前外侧入路为股骨内髁与髌骨间；

第3处入路作为工作通道位于髌腱内侧旁。

手术示例图

患者屈膝90°并盘腿躺于手术台。3个入路错落有致，为关节镜、刨刀、操作器械（电钻等）的操作提供方便的操作空间。

前外侧入路的建立

前外侧入路照比传统入路略高一些，在膝关节屈曲60°左右建立，它位于髌骨下极水平，髌腱的外侧5~10mm（并尽可能靠近髌腱的外侧边界）处，切口呈纵形。

前外侧入路建立

高位AL入路将关节镜放置在脂肪垫最宽部分的上方，从而最大程度地减小了膝关节过度弯曲时髁间凹出口视野的干扰。高AL入路还可以提供对ACL胫骨止点部位更好的“俯视”视图。

高位前内侧入路

（髌骨内髁入路的建立）

髌骨内髁入路建立示意图

患者呈4字体位，屈膝90°。入路位于髌骨中段（髌骨最宽部位）与股骨内髁之间，平行股骨内髁软骨面，全程在AL入路进去的关节镜引导，直视下通过一个注射器针头协助完成，切口呈斜行。

高位前内侧入路

（髌髁入路的建立）

髌髁入路建立示意图

全程在AL入路进去的关节镜引导，直视下进行，切口呈斜行，刀片要与股骨内髁软骨面平行，避免损伤股骨内髁软骨。

高位前内侧入路位于MPFL&MPTL之间的夹角处，既能提高手术视野，同时有效保护膝关节内侧结构。

解剖图

前内侧辅助入路的建立

患者屈膝90°，股骨通道位于髌韧带内缘（尽量靠近髌韧带），内侧半月板前角的上方，全程在AL入路进去的关节镜引导，直视下通过一个注射器针头协助完成，注意不要损伤半月板及半月板前联合，切口呈横行。

前内侧辅助入路建立示意图

前内侧辅助入路位于MPTL&PT之间，内侧半月板前角上缘。该技术操刀方便，并能保护膝关节结构。

解剖示意图

3入路技术

3入路技术示意图

AM入路可以看到的是一个ACL股骨止点近似的直视图，不仅可以看清ACL足印区的高低，同时可以清晰的看到足印区的深浅。

手术示例图

股骨骨道的设计与实施

骨道设计

这些重建手术都可以在3入路技术中清晰显露、手术操作也更加便捷。

手术示例图

在4字体位，通过AAM入路钻股骨骨道，应用HAM入路作为观察入路，可以清晰地看到——钻头在ACL股骨足印区所占据的位置。

高位前内侧入路对可调节长度缝线钢板的引入可以全程监控。

技术对比

胫骨骨道的设计

手术示例图

胫骨的定位

手术示例图

AL入路&AM入路

对定位点观察的不同

示例图

小结

改良3入路技术在ACL重建定位中具有改善股骨髁间凹外侧壁的可视性，提高股骨定位的准确性，从而降低手术失败率。同时可以监控股骨骨道制备过程中钻头所在的位置，避免后壁被打豁。

通过3入路的高位前内侧入路可以全程监控可调节长度缝线钢板以及移植物引入骨道、翻转钢板的全过程。

在胫骨定位中，3入路的前内侧入路提供了一个从上往下的俯视图，具有清晰广阔的视野，提高了胫骨定位的精度。

3入路安全可靠，具有很好的可重复性。

刘宁教授

二级主任医师硕士研究生导师

河南省关节镜诊疗中心主任

郑州市骨科医院运动医学科主任

中华医学会运动医疗分会常委

中国医师协会

运动医学医师分会常委

河南省医学会

运动医疗分会主任委员

河南省中西医结合

运动医学专业委员会主任委员

河南省微创外科学会副主任委员

郑州市运动医学专业

委员会主任委员

本文由运医前沿编辑与佳根据刘宁教授讲课内容整理，如有未完善处敬请各位医师谅解，感谢刘宁教授的审阅修改。此文内容仅供学习交流，不代表运医前沿观点。如有侵权，请联系删除。

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撰稿：与佳

校对：大帝

审核：刘宁教授

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