作者：王一

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

肾脏是调节和维持血压稳定的重要器官，若高血压长期不能得到有效控制可损伤肾脏，而肾脏疾病本身也可导致高血压，加剧肾功能恶化，形成恶性循环。那么，对于高血压引起的肾损害和肾病引起的高血压两者该怎么鉴别，又该如何治疗呢？

什么是肾性高血压？

高血压分为原发性高血压和继发性高血压两种，前者为原因不明，后者为继发于某种疾病。而由各种肾脏疾病引起的高血压即称为肾性高血压，属于继发性高血压。根据发病机制不同，肾性高血压又可分为肾实质性高血压和肾血管性高血压。

什么是高血压肾损害？

高血压肾损害是由长期持续的高血压导致小动脉性肾硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化，临床上表现为肾功能受损。故这种由高血压引起的肾脏结构和功能改变，即为高血压肾病。

两者如何鉴别？

高血压肾病患者高血压病史一般长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压；肾活检符合高血压引起的小动脉硬化；而肾性高血压一般无高血压病史，肾血管性高血压可表现为突然出现高血压或长期高血压突然加剧（见下表）。

表1 高血压肾病和肾性高血压的鉴别

鉴别_副本.jpg

如何治疗？

无论是高血压引起的肾损害还是肾性高血压，总的治疗原则是一致的，都是根据血压、尿蛋白、肾功能情况、药物治疗反应以及其他合并症选择药物将血压控制在目标范围；但在具体治疗上可能会有所差别。

血压控制目标

➤ CKD患者血压控制目标为<140/90 mmHg，合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率> 300 mg/24 h）时血压可控制在≤130/80 mmHg。

➤ 合并糖尿病的CKD患者血压控制在< 140/90 mmHg，如耐受，患者血压目标可以再适当降低为< 130/80 mmHg。尿白蛋白≥30 mg/24 h时血压控制在≤130/80 mmHg。

➤ 60-79岁老年CKD患者血压目标值< 150/90 mmHg；如能耐受，可进一步降为< 140/90 mmHg。≥80岁老年人血压目标值< 150/90 mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血压<130/60 mmHg。

➤ 血液透析患者透析前收缩压＜160 mmHg（含药物治疗状态下）；腹膜透析患者血压目标值＜140/90 mmHg，年龄>60岁的患者血压控制目标可放宽至150/90 mmHg以下。

➤ 肾移植受者控制血压≤130/80 mmHg。

降压药物的使用

药物治疗旨在通过药物降低血压，延缓肾功能减退和终末期肾脏病的发生，预防或延缓心脑血管疾病（脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等）以及心血管死亡。选择的药物主要包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、α-β受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。肾病患者常用的需调整剂量的降压药见下表：

表2 降压药剂量调整

2-1_副本.png 2-2_副本.png

GFR：肾小球滤过率；*：一般常用剂量，特定适应证者剂量可有所不同；#：使用利尿剂患者需减少初始剂量；&：肾衰竭患者可能会药物积聚；**：肾功能不全患者最大剂量为10 mg/d；##：肌酐清除率<30 ml/min者不能使用，但可与袢利尿剂联合使用

单药使用到足量时血压仍未达标，可考虑更换降压药物种类或联合使用两种降压药物。肾性高血压常用的两药联合方案有ARB/ACEI + 二氢吡啶类CCB；ARB/ACEI + 噻嗪类利尿剂；噻嗪类利尿剂+二氢吡啶类CCB。常用三药联合方案为ARB/ACEI + 二氢吡啶类CCB + 噻嗪类利尿剂，当eGFR<30 ml/min/1.73m2时采用袢利尿剂；但出现难治性高血压时可考虑加用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂、中枢降压药，但须遵循个体化原则。

参考文献

[1] 王海燕.肾脏病学第3版.人民卫生出版社.

[2] 中国肾性高血压管理指南2016.中华医学杂志.2017,97(20):1547-1555.

[3] 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南（第2 版）.中国医学前沿杂志（电子版）.2017,9(7):28-126.

[4] Drug Dosing Adjustments in Patients with Chronic Kidney Disease. Am Fam Physician. 2007 May 15;75(10):1487-1496.

[5] Clinical Practice Guideline on managementof patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3b or higher (eGFR<45mL/min)．Nephrol Dial Transplant，2015，30 Sup 2：ii1-142.