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抗磷脂综合征（APS）是一种以反复血管性血栓事件、复发性自然流产、血小板减少等为主要临床表现，伴有抗磷脂抗体谱（aPLs）持续中、高滴度阳性的自身免疫病。1999年国际APS专家共识会首次提出了APS分类标准，即札幌（Sapporo）标准，并于2006年正式发表修订版本¹。

本次2022年ACR年会上，美国纽约威尔康奈尔医学院的Medha Barbaiya教授、Doruk Erkan教授，以及法国南希洛林大学Stephane Zuily教授分别以“（Draft）ACR/EULAR Antiphospholipid Syndrome Classification Criteria: Methodology²、World Premiere and Real-world Applications³、Novel Aspects⁴”为题，分享了最新的《ACR/EULAR 抗磷脂综合征分类标准草案》，并解析了新标准的更新内容。

APS的分类标准

APS悉尼修订分类标准包括临床和实验室两方面，须同时符合至少一项临床标准和至少一项实验室标准方能诊断APS。此外，专家共识会上强调如果临床工作中患者不符合该分类标准，仅意味着不适合纳入临床研究，但不能排除APS诊断（表1）。

表1 2006年抗磷脂综合征悉尼修订的分类标准¹

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ACR2022会议上，Medha Barbaiya教授作为代表发表了ACR/EULAR关于APS的分类标准草案，具体如图1所示。

图1 APS的分类标准

APS临床标准更新要点三则

Medha Barbaiya教授提出，悉尼APS临床标准存在缺乏对血栓事件分层的危险因素、与APS相关的病理妊娠定义过时以及缺乏异质性临床表现（如心脏瓣膜病、血小板减少症）等不足。本次ACR/EULAR 的APS分类标准对这些问题进行了修订。

更新一：新增血栓事件分层的危险因素

根据危险因素对血栓事件进行分层，主要分为4种临床情况，包括静脉血栓栓塞（VTE）伴/不伴VTE危险因素，动脉血栓形成（AT）伴/不伴心血管疾病（CVD）危险因素，并按以下标准判定风险等级。

主要VTE危险因素（≥1项即为VTE高危）：

1）活动性恶性肿瘤；2）住院；3）严重创伤；4）高风险手术。

次要VTE危险因素（≥2项即为VTE高危）：

1）活动性系统性自身免疫病或活动性炎症性肠病；2）急性重症感染；3）留置中心静脉导管；4）激素替代治疗（HRT）、含雌激素的口服避孕药或正在进行体外受精（IVF）；5）长途旅行；6）肥胖；7）妊娠或产后；8）长时间固定或低风险手术。

CVD高危险因素（≥1项即为CVD高危）：

1）严重动脉高压；2）长期糖尿病；3）严重高脂血症；4）慢性肾病。

CVD中等危险因素（≥3项即为CVD高危）：

1）非严重动脉高压；2）糖尿病；3）中度高脂血症；4）吸烟；5）肥胖。

更新二：与APS相关的病理妊娠定义更新

Stephane Zuily教授认为，首先，早孕流产（<10周）不是APS的特异性特征。其次，在胎儿死亡方面，即使排除其他原因，胎儿死亡也相对常见且非APS特异性，且其通常与分娩时的产科管理有关；对于伴有重度先兆子痫（PEC）或严重胎盘功能不全（PI）的APS患者而言，胎儿死亡更具特异性，而同时患有重度PEC和严重Pl对于APS更有特异性。因此，本次分类标准更新了病理妊娠的细则：

1）连续>3次（产前）胚胎死亡（<10w）和/或胎儿死亡（10w 0d-15w 6d）

2）无重度PEC或严重Pl的胎儿死亡（16w 0d-33w 6d）

3）PEC或Pl（任一严重，<34w 0d），有/无胎儿死亡

4）PEC和Pl（均严重，<34w 0d），有/无胎儿死亡

更新三：新增异质性临床标准

瓣膜病变：增厚/赘生物

悉尼指南提出了关于瓣膜功能障碍的共识，并提供了APS中心脏瓣膜病变的相关定义，但建议不纳入其作为APS的临床标准之一。本次分类标准将瓣膜病变纳入APS临床标准。

血小板减少症

悉尼指南指出，将血小板减少症作为APS的独立临床标准可能不会增加诊断的敏感性，且可能增加诊断成本。并建议将血小板计数<100×10⁹/L作为APS血小板减少的上限。但本次分类标准指出，血小板计数20-130×10⁹/L对于APS诊断更有特异性。

APS实验室标准更新要点两则

Medha Barbaiya教授提出，悉尼APS临床标准对aPL阳性定义不够明确，并且缺乏aPL风险分层。本次APS分类标准对此的修订如下。

更新四：aPL阳性定义细化

Stephane Zuily教授指出：

1）当无法进行重复检测时，一次狼疮抗凝物（LA）阳性也可能与APS相关。

2）aCL/aβ2GPL lgG型相比aCL/aβ2GPL lgM型，对于APS的确诊可能性和特异性更高。

3）aCL/aβ2GPL≥40U（ELISA）相比较低滴度与临床事件的相关性更高。

因此，ACR/EULAR的APS实验室标准进一步细化了aPL中度和高度阳性的定义。

更新五：aCL/aβ2GPL水平及其临床研究适用性

1）<40U：即使患者存在APS相关的临床事件，可能不适合纳入APS临床研究

2）>40U：患者存在APS相关的临床事件，且适合纳入APS临床研究

3）≥80U：患者适合纳入APS临床研究

Doruk Erkan教授指出，本次更新的分类标准仍存在局限性，例如，队列纳入的研究群体并不代表所有的亚群体，因此，分类标准的外部有效性应在其他队列中进一步测试，如狼疮、儿童、老年患者，以及社区医院患者。同时提出，APS分类没有“明确”的金标准，明确APS等快速进展疾病的分类系统仍存在挑战性。

随着相关研究的不断深入，学界对APS的认识与诊治理念已发生显著改变。相比2006年悉尼修订的临床分类标准，本次ACR/EULAR分类标准对多项内容进行了更新，为APS的临床实践提供了进一步支持。

参考文献：

1. 赵久良, 沈海丽, 柴克霞, 杨程德, 赵岩. 抗磷脂综合征诊疗规范[J]. 中华内科杂志, 2022, 61(09):1000-1007.

2. Medha Barbaiya. ACR convergence 2022. oral presentation at 14th Nov.

3. Doruk Erkan. ACR convergence 2022. oral presentation at 14th Nov.

4. Stephane Zuily. ACR convergence 2022. oral presentation at 14th Nov.