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导读

目前，虽然随着人们接受健康体检意识日趋增强，及时发现HBV感染的概率大为增加；乙肝口服的抗病毒药物核苷（酸）类似物（NAs）的廉价和可及性也对接完全，加之在成年人中实行乙肝疫苗的普遍接种，还使得急性HBV和慢性HBV感染的发生率各减少了25%，爆发性肝功能衰竭减少了21%~26%，肝癌的发生减少了30%，并使约27%的人避免了肝病相关死亡的发生，在乙肝的防控方面，已取得了骄人的功绩。但据最新资料统计，我国一般人群中HBsAg阳性率仍然有6.1%，意味着全国约有8600万HBsAg携带者，其中大多数可能为需要抗病毒治疗的慢性乙型肝炎(CHB)人群。据最新统计资料披露，目前仅约有四分之一的HBV感染者得到了治疗，其中的临床治愈率不足三分之一。可见积淀的基数和今后的任务依然十分庞大而艰巨，大多数CHB病友的治疗旅途将十分漫长。那么，若要很好地控制甚至治愈乙肝，如下这几个准备不可或缺。

一、依实而定，个性用药

目前，CHB的抗病毒治疗虽然不如丙型肝炎那样有了直接的治愈药物，在3~6个月内快速消除病毒，达到根治，但已有很好的NAs能长期地控制HBV，保持肝功能的持续稳定、肝脏炎症的停止、肝癌的发生率大幅度减少。目前可供临床应用的抗HBV药物主要有两大类：一类是干扰素类，包括普通干扰素和长效干扰素；另一类就是口服NAs，一线强效低耐药的有丙酚替诺福韦（TAF）、艾米替诺福韦（TMF）、富马酸替诺福韦（TDF）、恩替卡韦（ETV）四种。虽然均适应于抗HBV，但并非尽人皆宜。

治疗选择应以各人的检查结果和自身状况为基础，制定个性化的治疗方案。如母婴传播引起者，尤其是有肝硬化、肝癌家族史的CHB或年龄在30岁以上的，不管肝功能是否正常，都应抗病毒治疗。多选口服的NAs，对老年人或已出现肝硬化或肝癌者，宜选低副作用的TAF、TMF或ETV治疗。因这几种药物引起电解质代谢紊乱、骨质疏松和肾损伤的副作用较轻微，临床相对安全，一般不首选TDF。儿童、非生育年龄的女性患者，可选择长效干扰素联合NAs进行治疗，有进一步追求治愈的可能。但干扰素对肝纤维化明显者慎用，而肝硬化尤其失代偿期则需禁用，这些通过做肝纤四项、肝功能和彩超、肝硬度等影像学检查，可以甄别。在近1~2年内准备怀孕的女性患者也不适合适用。应用NAs应答良好者，如肝功恢复和HBV DNA阴转快、已发生HBeAg/抗-HBe转换者，无神经、精神疾病家族史者，可筛选一下HBsAg定量，水平在1500 IU/ml之内的，可联合或序贯长效干扰素，1年左右疗程追求治愈。对新发现的CHB，初治若是HBeAg阴性的“小三阳”，或HBVDNA水平较低且HBsAg较低的，治疗亦可选择NAs联合长效干扰素，追求治愈。

二、谨遵医嘱，规避风险

俗话说“是药三分毒”，乙肝抗病毒药物概莫能外。一般而言NAs相对安全，可能仅有口干、恶心、食欲不振、腹部不适、眩晕或失眠等副作用，极少数人会出现乳酸性酸中毒或重度脂肪肝，因为每个人的体质及耐受性不同，副作用的程度也轻重不一。通常是轻微的一过性的不良反应，大多在持续的用药过程中可逐渐耐受。若应答很好，但服用超过1个月副作用还难以消除者，可另外换用不同厂家或剂型的同款药物，亦可在仿制和原研之间互换，无需更改品种。对少数有持续不良反应者，需停药观察或换用NAs，也可改用长效干扰素序贯治疗。告诫病友服药期间一定要严格遵照医嘱，如NAs一般都是每天1片。ETV需空腹给药，在进餐前或后2小时或晚上入睡前服用，药物吸收利用最好；TDF、TAF、TMF等需在餐中或餐后立即服用，在饱腹状态临床效能得到最大的发挥。而其它药物，如阿德福韦酯、拉米夫定等无强调服用时间者，可依照个人生活习性在空腹或餐后服用，但每天的服药时间应相对固定。

干扰素类药物一般副作用发生率很高，几乎达100%，这是令很多人闻之色变，难以接受的重要原因。如果没有专业医师的解析、指导，自己阅读说明书的话，上面的一系列五花八门的不良反应，确实让人望而却步、莫敢问津。若在使用过程中未做恰当处理或规避，或事先没有做好充分的思想准备匆忙用药，一旦不良反应出现，就会惊慌失措、无所适从。其实长效干扰素的副作用虽然常见，发生概率也比较高，但大多数人是可以耐受而逐渐适应的，比如首针注射1~2小时内会出现发热、关节酸困、乏力、头痛等流感样的不良反应，几乎在所有的用药者中发生。但它是一过性的，打第2针时大多数即不再发烧或仅有低热，其后就恢复正常了。而其伴随的流感样症状，可能持续的时间较长，但也会逐渐耐受或减轻。在用药2~4周后，可能会出现白细胞减少、血小板下降，也呈一过性轻度下降，可继续用药，不做特殊处理。若下降过低或持续时间较长，则需减少剂量将180微克/支的改为90或135微克/支的中、小剂量使用，待血常规恢复后改回治疗量。必要时延长用药间隔或暂时停药，配合刺激骨髓、提升白细胞的药物对症处理。之后还可能出现失眠、精神抑郁、嗜睡等神经精神方面的不良反应。这个只要事先做好预判，提前告知，令病友有一定的思想准备，比如失眠时可应用辅助催眠的药物，焦虑、抑郁时也可药物对症处理，多数人可度过这个反应期而坚持下来。中、后其还会有消瘦、脱发等，其它不良反应较为罕见。总之，应用干扰素追求治愈，需具有百折不挠、披坚执锐的拼搏精神，过关斩将，勇往前行，精诚所至，终成正果。细数成功者，何人不艰辛？只要定期复查，及时发现、恰当应对，都是可以顺势化解的。

在运用NAs时，要注意足量用药。不少老病友在吃药多年后，容易产生惰性或麻痹侥幸心理，有时听到一些不当的传言，如“吃药过久药物的毒性会蓄积”等，往往会偷偷地打折服药，比如把每天1片的药物减半服用，或擅自改成隔日1次，这对乙肝的抗病毒药物NAs而言，是完全不妥的，因每天1片药的用法本身已位于最恰当的抑制HBV作用和最小的副作用平衡点上，用量再低不仅起不到相应的抗病毒作用，长此以往还会引起HBV DNA反弹，甚至肝功能异常波动，导致肝脏炎症的重新出现，使病情恶化。还可能诱发持续的低病毒血症，引起病毒对这种药物的耐受，使治疗失败，甚至恶变成为癌瘤，是需要非常注意的。另一种情况是成年人，尤其是中、老年后，往往有其它的伴随疾病或合并疾病，如高血压、糖尿病、心脑血管方面等等，需要一起用药时，很多人恐惧药物应用的品种太多，其间会相互“打架”，引发不好的相互作用，先把NAs停下来，这也是非常欠妥的。此时每天的抗HBV药物绝对不可变更，因别的疾病用药有可能程度不同地对肝、肾等方面产生不良影响或刺激，这对肝内已有HBV存在的病友来说，如果减、停了NAs，病毒死灰复燃，势必影响肝脏的解毒功能，容易诱发药物性肝病，不仅影响到CHB本身的治疗，还对其基础疾病的控制不利，确需合用其它药物时，避开服用时间即可。也可就诊时事先咨询专科医师，会得到最有益的指导。还有病友有喝酒、油腻饮食、大量抽烟、长期熬夜等陋习，往往合并有酒精性肝、重度脂肪肝，这对HBV的控制也是非常不利的，所以患CHB期间，要规避这些不良嗜好，减少病情恶化的风险。

三、定期复查，见好才收

很多人注重服药治疗，轻视复查，这也是非常不恰当的。欲知乙肝的抗病毒药物应用后，虽可最大限度地延缓由慢性肝炎向肝硬化或肝癌的进展，大大减少其恶化率，但并非意味着用了药就进了保险箱，服药期间因各种原因，依然有少数人出现恶化。定期复查通过治疗前后的结果比对，利于发现新的病变、评价治疗效果，并及时发现与规避有关的不良反应。药物的副作用出现也有一个渐变的过程，在早期无相应症状时，通过相应检查就能够发现蛛丝马迹。动态观察AFP的变化，结合彩超等影像学，利于判断肝脏有否新生结节及其良恶性质，及时加以处理。

一般初治服药者，需在用药后2~4周内复查血、尿常规，肝肾功能，病毒载量等，若病情已得到很好的控制，这些指标恢复了正常，可逐渐延长复查时间到3月1次。如果连续观察1~2年，情况依然十分稳定，无肝硬化者可延长到每半年复查1次。但随年龄的增长到60岁后，复查间隔宜相应缩短有长期酗酒、熬夜等情况者，复查时间也应酌情缩短。只有坚持定期复查，才能对健康起到保驾护航作用。已经应用干扰素HBsAg消失或抗-HBs出现，达到治愈者，亦需6~12月定期复查，且终身消除上述不良嗜好，才能够保持CHB的长治久安。

小结

以上对查知自己患了CHB，准备或正在用药治疗的病友，从不同群体的个性化用药选择、遵照医嘱服药的重要性、规避不良反应及耐药风险、用药过程中出现伴随疾病等特殊状况的正确应对、服药后的注意事项及复查方面应避免的入坑行为等，进行了着重介绍。希冀对广大病友在漫长的用药疗程中能多一些诫勉，少一些坎坷和荆棘，希冀对早日顺利达到治愈停药的完美终点，有所汲取，有所裨益。