慢性心力衰竭（心衰）是各类心脏疾病的终末阶段，是心血管领域最后的主战场。安徽省立医院严激教授在昨天的“心脏再同步化治疗现状和展望”主题演讲中说，尽管“金三角”药物能够降低心衰病死率，但心衰人群的整体预后依然很差，药物难治性心衰患者的5 年生存率甚至低于恶性肿瘤患者。

严激教授

CRT 治疗的患者筛选还在探讨中

心脏再同步治疗（CRT）通过恢复左室内部收缩同步性，使室间隔与左室游离壁同步球形收缩；通过AV间期优化恢复房室间同步性，获得最佳舒张期充盈；通过VV 间期优化恢复心室间同步性，获得最佳心室收缩功能。

20 余年间，CRT 实现了从心衰症状减轻、心肌重塑逆转到预后改善的跨越。业已证实，CRT 总有效率达70%，已成为慢性心衰治疗的主要方法之一。

近些年，随着循证资料的积累以及植入技术的推广，国内CRT 植入量逐年增加。然而，与美国年均15 万植入患者相比，具有较大心衰群体的我国，CRT 的普及工作仍然任重道远。

除了受经济水平、植入技术等客观条件限制，更重要的是国内心血管医生对CRT 获益的认识不足，对CRT 适应证的更新缺乏了解，甚至将CRT误解为终末期心衰“姑息性治疗”的一种手段。

尽管早期的指南仅推荐CRT 用于重度心衰患者，但随着MIRACLEICD Ⅱ、 REVERSE、MADITCRT、RAFT 等大规模RCT 公布，轻中度心衰患者行CRT 获益得到验证。

尤其是对伴有心室起搏依赖的心衰患者，基于BLOCK-HF 研究结果，无论其心功能分级，都推荐直接植入CRT，以预防传统右室起搏可能带来的心脏扩大及心功能恶化。

此外，QRS 波形态与时限（QRSd）也是影响CRT 疗效的关键因素，合并左束支传导阻滞、QRSd ≥ 150 ms 的心衰患者CRT 疗效最佳。

但QRS 波并非越宽越好，有研究提示QRSd ＞ 178 ms，CRT 无反应率增加；QRSd ＞200 ms，CRT 术后的死亡率明显增加。目前QRSd 的上限截值仍需大规模临床试验进一步明确。

CRT 植入的技术壁垒已被攻破

随着手术方法与器材的更新发展，CRT 植入的技术壁垒已被攻破，目前经冠状静脉途径植入左室电极的成功率达95%，少数经常规途径难以植入者，亦可通过经房/ 室间隔穿刺植入，或与心外科联合植入。

对于植入CRT失败或无反应者，无导线左室心内膜起搏的疗效值得期待。

针对CRT 植入的常见并发症，升级的左室四极导线可覆盖左室的大部分，提供多达10 种向量选择，实现了“植入心尖，起搏心底”的理念，提高了CRT 的反应率。在此基础上，联合新型CRT 装置实现左室多位点起搏，有望进一步提高CRT 疗效。

20 余年的发展，CRT 已成为与药物治疗同样重要的心衰治疗方法。然而，我们应当清楚的认识到，无论是在CRT 相关理论还是植入数量方面，我们与国际先进水平仍有差距。因此，我们应当积极推动CRT 的发展普及工作，以挽救更多的心衰患者。

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