一旦肾病进展为慢性肾脏病（CKD）4期，医生就要对患者进行终末期肾脏病（ESRD）和肾脏替代治疗的宣教。如果患者选择了血液透析作为肾脏替代治疗的主要方式，那么医生需要和患者讨论血管通路的类型和手术时机。2019年的最新KDOQI指南建议血管通路的最佳手术时机与患者的估算肾小球滤过率（eGFR）相关，当eGFR在15~20ml/min/1.73㎡之间时，是血管通路手术的最佳时机。然而，在临床实践中，常常可以发现一些患者在肾病确诊时，其eGFR已经＜15ml/min/1.73㎡或2年内肾衰风险＞60%。那么，对于此类患者，是直接通过中心静脉导管（CVC）进行血液透析，还是可以接受血管通路手术呢？

2023年10月16日，CJASN发布了一项来自美国的研究，该研究提示，即便是eGFR＜15ml/min/1.73㎡的患者依然可以接受血管通路手术，且在上述患者中动静脉移植物内瘘（AVG）要优于动静脉内瘘（AVF）。这一研究将帮助医生对上述患者的管理。

重点结论

①在eGFR＜15ml/min/1.73㎡，且接受了血管通路手术的患者中，AVG比AVF更好，在起始血透治疗时接受CVC的可能性较低。

②在eGFR＜15ml/min/1.73㎡的患者中，AVG在手术后接受第二次手术的风险较小。

③对于eGFR＜15 ml/min/1.73㎡或2年内肾衰风险≥60%的患者，应告知他们在起始透析时，仍可能接受CVC。

研究·设计

这是一项单中心、回顾性、前瞻性研究，旨在评估对于eGFR＜15ml/min/1.73㎡的CKD患者接受血管通路手术后，血管通路的使用情况，以明确此类人群的血管通路手术最佳选择和血管通路手术的最佳时机。

研究纳入了所有接受血管通路手术的患者，随访时间为手术完成至患者接受血液透析。在基线时，研究收集患者的人口统计学信息和eGFR、蛋白尿水平等，以计算2年肾衰风险。研究根据接受血管通路手术时的eGFR，将患者分为eGFR＜10、10~15以及＞15ml/min/1.73㎡三组。

研究的主要终点有三个，分别是①手术完成后至开始血液透析的时间；②患者在等待透析收件内发生死亡、肾移植、接受腹膜透析；③随访2年后，患者并未发生死亡、肾移植、腹膜透析或血液透析。此外，研究还明确了患者在初次手术后，是否还经历过再次手术等不良事件。

研究·结果

总计入组380例患者，其中286例接受AVF手术，94例患者接受AVG手术。eGFR＜10、10~14以及＞15ml/min/1.73㎡的患者分别有87例（23%）、179例（47%）和114例（30%）。eGFR＜10ml/min/1.73㎡的患者更易接受AVG手术，而eGFR＞15ml/min/1.73㎡的患者更易接受AVF的手术（图1）。多因素分析表明，手术类型与eGFR、性别和年龄相关。

图1 接受血管通路手术的类型

备注：*表明同组内接受AVF和AVG的患者人数有显著差异，P＜0.01。

主要终点方面：298例（78%）患者在血管通路手术后的2年内接受透析。eGFR＜10、10~14以及＞15ml/min/1.73㎡患者的手术后透析起始时间显著不同，分别为69、156和429天（图2A；P＜0.001）。在eGFR＜10 ml/min/1.73㎡组中，与AVF相比，AVG患者在起始血透治疗时接受CVC的可能性较低（OR = 9.10；95% CI，2.74~26.4），在eGFR 10~14 ml/min/1.73㎡的患者中也有类似趋势（OR = 6.05；95% CI，2.35~15.0），但在eGFR≥15 ml/min/1.73㎡的患者中虽有类似规律，但无显著性（OR = 3.00；0.48~34.9）。类似地，患者的2年内肾衰风险评分越高，则患者越易在近期内发生透析。具体而言，当患者2年内透析风险分别在81%~100%、61%~80%、41%~60%以及＜40%时，患者将会在血管通路手术后的第83、134、249和465天开始接受血液透析（图2 B；P＜0.001）。

图2 患者术后接受透析的时间

值得注意的是，与AVG相比，AVF患者更可能接受血管成形术（P ＜0.001）、调整通路手术（P＜0.001）、二次通路置入（P = 0.02）甚至导管置入（P ＜ 0.001）。

研究·讨论

优化血管通路的最佳手术时机对于晚期CKD患者而言是非常有挑战性的。一方面，患者应尽早接受血管通路手术，以便在开始透析前，其血管通路已经成熟，可以接受不经CVC插管的血液透析治疗。另一方面，过早的血管通路手术，与患者不接受血液透析治疗相关。如果过早进行了血管通路手术，那么患者未在2年内开始血液透析或死亡可能与医疗资源浪费和患者再次接受手术相关。

AVF的患者中有相当一部分（27%~58%）的患者可能需要再次手术或经皮干预来调整血管通路或促进其成熟。因此，在术后3个月内或3~6个月内的血液透析患者中，接受不经CVC插管血液透析治疗的可能性分别为30%和57%。另一方面，在血液透析内瘘成熟研究报告中，从手术到内瘘成熟的中位时间为4.2个月，内瘘在2个月内成熟的可能性仅为5%，4个月、6个月和9个月的可能性分别为25%、61%和72%。总之，许多观察研究表明，在临床实践中，内瘘植入的最佳时机应是血透起始前的6个月。

本研究表明，对于eGFR在10~14ml/min/1.73㎡的患者，其开始血液透析的中位时间为5.2个月，而来自澳大利亚的一项研究表明，eGFR在10~15ml/min/1.73㎡的患者，其开始血液透析的中位时间为7,4个月。因此，对于上述患者，约有只有1半的患者可以在透析前使用血管通路进行透析。

虽然，现在的指南建议使用eGFR进行血管通路手术时机的评估，但是一些分析表明，2年内肾衰风险的评估似乎更好。在本分析中，对于2年内肾衰风险＞60%的患者进行血管通路手术，则其血液透析治疗起始时使用CVC的可能性较低。另一项分析表明，在eGFR＜15ml/min/1.73㎡的患者中，eGFR和肾衰风险公式在估计肾衰时间方面具有相似的预测价值。

总的来说，在eGFR＜15ml/min/1.73㎡，且接受了血管通路手术的患者中，AVG比AVF更好，在起始血透治疗时接受CVC的可能性较低。此外，AVG患者在手术后接受第二次手术的风险较小。对于eGFR＜15 ml/min/1.73㎡或2年内肾衰风险≥60%的患者，应告知他们在起始透析时，仍可能接受CVC。