系统性红斑狼疮（SLE）是一种复杂、严重的自身免疫性疾病，如不及时治疗，会造成受累脏器的不可逆损伤，最终导致患者死亡。感染是SLE患者死亡的首位病因，在我国占比超过50%。在西方国家，最近有报道称心血管疾病是SLE患者最常见的死亡原因，占总死亡人数的27%-52%，而感染占比15%-43%，恶性肿瘤占比13%-33%。

在这一背景下，意大利多位学者开展队列研究调查了2012-2021年期间SLE患者的死亡率、标化死亡率和死亡原因，以期了解死亡事件的变化趋势。该研究结果近日在线发表于期刊Eur J Intern Med.（影响因子7.749）。

研究方法

该研究根据意大利威尼托地区的卫生数据库（包括4900000居民，95%为高加索人、2.1%为非洲人、2%为亚洲人、<1%为其他民族）纳入SLE确诊患者，分析2012年1月1日至2021年12月31日的患者死亡率。研究分析包括SLE患病队列和发病队列（2013年1月1日至2020年12月31日期间发病病例）。死亡率按年份、性别和年龄分层。标化死亡率通过实际死亡率对比一般地区人口死亡率计算。将死亡原因分为：SLE、肾脏疾病、感染、心血管疾病（CVD）、恶性肿瘤或其他，另界定为根本原因（单一死因）和多重原因（涉及多个死亡原因）。

研究结果

研究共确定4283例SLE病例，其中3636例为女性（85%）。共1092例新发SLE病例，确诊中位年龄为45岁（四分位距[IQR]:34-59），中位随访时间为5年（IQR:3-7）。

SLE患病队列

研究期间观察到603例死亡事件。平均死亡年龄为74.2岁（标准差[SD]：±13.2），无性别差异。分析不同年龄的死亡率，≥60岁患者的死亡率明显较高，而30岁以下患者的死亡率则较低（图1）。

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图1 SLE患病队列中依据性别/年龄分层的1000人年死亡率

仅可获得2020年12月31日之前发生的544例死亡病例的死亡原因。分析发现，最常见的死亡根本原因是心血管疾病（148例，27.6%）和肿瘤（131例，24.4%）。据报告，死亡人群中感染和肾脏疾病的发生率分别为三分之一和五分之一，但两者很少被认为为死亡的根本原因（表1）。

表1 SLE患病队列患者的死因分析

SLE发病队列

新发SLE共1092例，其中90例死亡：64例（71.1%）为女性，平均死亡年龄为72.2岁（SD：±13.4），自确诊以来的平均随访时间为1.83年（SD：±2）。患者死亡率在确诊后的第一年达到高峰，为26.5/10000人月，在之后的随访中保持稳定（图2）。

图2 SLE新发病例的死亡率变化（10000人月）

SLE发病队列患者死亡原因分布与患病队列相似，但SLE作为根本原因的比例更高，占所有死亡病例的18.2%。值得注意的是，在确诊后的第一年中，21.7%的死亡事件的根本原因被认定为SLE。

此外，分析显示，确诊后1年生存率为96%，5年生存率为91%，8年生存率为89%。并且在整个随访过程中，女性患者的存活率显著高于男性（图3）。

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图3 男性和女性SLE患者生存率的变化

SLE患者标化死亡率

与年龄和性别相匹配的对照者相比，SLE患者的死亡率显著升高。SLE患病队列中，总体标化死亡率（SMR）为18.6/1000人年（95%置信区间[CI]：17.0-20.2）。SLE发病队列中，总体SMR为2.65（95%CI：2.13-3.26）；与年龄呈负相关，最年轻组（0-44岁）的SMR最高，为5.59（95%CI：2.05-12.38），最年长年龄组（≥75岁）的SMR下降至2.14（95%CI：1.59-2.83，图4）。

图4 SLE病例的标化死亡率

研究结论

本项研究评估了大量SLE患者的死亡率和死亡原因，发现2012-2021年期间患者的SMR为18.6/1000人年，新发患者的SMR为2.65/10000人月。值得注意的是，年轻患者（≤44岁）的SMR很高，是匹配对照者的5.59倍。这意味着，与一般人群相比，年轻SLE患者的死亡风险较高。

研究还发现，SLE患者自确诊之后的中期生存率较好，5年生存率为91%，8年生存率为89%。最近一篇评估过去40年美国人群死亡率趋势的报道称，确诊SLE后5年生存率为93%，10年生存率为83%，20年生存率为69%；不幸的是，基于这项研究未观察到40年间SLE死亡率有所下降。

该研究新发SLE患者队列中，心血管疾病是最常见的死亡原因，其次是肿瘤。这与欧洲的状况一致。但在亚洲和南美洲，感染仍然是导致SLE患者死亡的首要原因。值得注意的是，在新发SLE病例中，18.2%的死亡病例中认定SLE是根本死亡原因，如果只看确诊后第一年的死亡病例，这一比例增加至21.7%。这一发现表明，SLE相关的死亡率在疾病早期阶段尤其高，而疾病过程中的死亡率更可能与SLE合并症有关，包括病情控制不佳和治疗伴随的不良反应。

总之，本项研究提示，首先应鼓励在疾病早期阶段使用高效的治疗方法，以避免过早的组织损伤和死亡；其次需要对SLE合并症的危险因素进行早期、适当的评估，并注意筛查恶性肿瘤；最后强调了减少感染风险因素的重要性，例如疾病活动控制不佳和滥用糖皮质激素等，以及促进SLE患者及其密切接触者接种疫苗。

参考文献：Zen M, Salmaso L, Barbiellini Amidei C, et al. Mortality and causes of death in systemic lupus erythematosus over the last decade: Data from a large population-based study. Eur J Intern Med. 2023 Feb 9:S0953-6205(23)00037-7. doi: 10.1016/j.ejim.2023.02.004. Epub ahead of print. PMID: 36774306.