“千县万医”专栏

葫芦岛站

病例报告者：葫芦岛市中心医院孙立平

患者，男63岁，因“胸痛23小时入院”。

现病史：患者入院前23小时前无明显诱因下出现胸骨后疼痛，难以忍受，无放射痛，伴有气短及出汗，2小时后稍减轻，5小时后再发，持续不缓解来诊，急诊给予硝酸酯类药物后症状缓解收入病房。

既往史：高血压病史3~4年，具体控制不详，否认糖尿病史。吸烟史40年，每日20支，否认饮酒史。

入院查体：血压130/80 mmHg，脉搏70次/分，呼吸平稳，双肺未闻及干湿啰音，心率70次/分，心音低，心律齐，未闻及杂音，下肢无浮肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，70次/分，V2~V6、Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.1~0.25mV，伴有T波倒置，V2~V6、Ⅱ、Ⅲ、AVF导联呈QS型，偶见室性早搏。肌钙蛋白I（TnI）47.2 ng/ml，脑钠肽（BNP）444 pg/ml。肝功能、肾功能正常。

床边心脏超声示左心增大，左心室舒张期内径（LVDd）59 mm，左室心尖部运动减弱，左室壁心肌运动不协调，左室整体收缩及舒张功能减低，左室射血分数（LVEF）47%。

入院诊断

冠心病、急性广泛前壁、下壁心肌梗死、心功能Killip Ⅰ级；心律失常（室性早搏）；高血压病。

诊治经过

因患者已发病超过12小时，无缺血性胸痛，无血流动力学紊乱，无严重心律失常，暂不考虑急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），考虑患者亦不适宜接受溶栓治疗，决定予以药物治疗。

给予阿司匹林300 mg负荷剂量，此后给予100 mg每日1次（qd）；氯吡格雷300 mg负荷剂量，此后75 mg qd；阿托伐他汀20 mg每晚1次（qn），雷米普利2.5 mg qd；美托洛尔缓释片23.75 mg qd。此外给予硝酸甘油注射液静脉泵入，低分子肝素4000单位每12小时皮下注射1次，持续7天。

住院期间患者无缺血事件发作，无消化道不良反应，无出血倾向。入院第3日曾出现气短，考虑存在心功能不全，与患者心肌梗死范围广泛有关，对症给予利尿治疗后，患者症状消失，之后无再次气短发作。

住院7日复查血常规、肾功能、肝功能均正常，患者拒绝行冠脉造影检查及介入治疗，予出院。出院后继续给予阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、阿托伐他汀20 mg qn、雷米普利2.5 mg qd；美托洛尔缓释片47.5 mg qd。

临床思辨

抗栓治疗在急性冠脉综合征（ACS）患者的救治中有着不可或缺的地位，包括阿司匹林和P2Y12受体抑制剂在内的双重抗血小板治疗已成为常规治疗策略。

欧美及我国ST段抬高型心肌梗死（（STEMI）及非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）相关指南均推荐患者无论进行PCI、溶栓或药物保守治疗，均应进行双重抗血小板治疗。

本例患者因为就诊时间延误，未能行溶栓或急诊冠脉介入治疗，但依照指南要求，给予了患者双重抗血小板、抗凝、他汀、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β-受体阻滞剂等规范药物治疗，患者住院期间未再发缺血事件，未发生出血事件，充分体现了ACS患者接受药物治疗仍为治疗策略的基石。

专家点评

中国医学科学院阜外医院崔锦刚、鲁洁教授指出，患者为急性广泛前壁及下壁心肌梗死，梗死面积大，未行冠脉血运重建，心功能受损，已经出现心功能不全表现，应该加用利尿剂及补钾药物，此后定期复查心脏超声，根据心脏功能恢复情况决定利尿剂使用时限。根据血压心率情况逐渐将血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及β受体阻滞剂加量，改善心室重构及患者预后。