作者：CSD 广州医科大学附属第一医院

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一、病历摘要

基本信息：患者，女，29岁。主因“皮肤黄染、发热3周余，伴意识障碍1周”收入院。

现病史：3周前出现皮肤黄染，伴发热，体温最高至37.6℃，呈午后低热，伴皮肤瘙痒、盗汗，未予重视。2日后，皮肤黄染加重，体温最高至39.8℃，伴腹泻，为稀糊样便或水样便，5~6次/日，无里急后重，就诊于当地医院。检查ALT 48 U/L，AST 72 U/L，PTA 88%，具体诊断不详，予以左氧氟沙星及中药等治疗，间断予以布洛芬、洛索洛芬退热（具体用量不详）。1周前出现精神改变，词不达意、嗜睡，复查ALT 3882 U/L，AST 2012U/L，TBIL 275.8 μmol/L，DBIL 155.3μmol/L，PTA 9.8%，就诊于某三甲医院，诊断为“急性肝衰竭，药物性肝炎可能性大”，予以保肝、利胆、降颅压、输注血浆、激素等治疗，患者转氨酶下降，PTA升高至32%，但胆红素进行性升高，TBIL 488μmol/L，患者为进一步治疗转入我院。

既往史：2个月前某三甲医院诊断为肠结核可能，白塞病不除外，予以异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺抗结核治疗至今。个人史、月经史及家族史无特殊。

体格检查：神志恍惚，表情淡漠，颈软，肝掌阳性，无蜘蛛痣，全身皮肤、巩膜重度黄染，腹软，中上腹压痛，反跳痛可疑，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑，双下肢无水肿，扑翼样震颤阳性，踝阵挛阴性，病理征未引出。

辅助检查：入院急查：WBC 10.13 x 109/L，RBC 2.65 x 1012/L，HGB 94g/L，PLT 60 x 109/L；NH3 74μg/dL。ALT 103.8U/L，AST 26.4U/L，TBIL 534.6μmol/L，DBIL 370.9μmol/L，ALB 30.8g/L。PTA22%，INR3.23。甲、乙、丙、戊型病毒性肝炎标志物均阴性，ANA 1:100，其余自身免疫指标均阴性。胸部CT提示右上肺陈旧病变，腹部CT提示小肠炎症、腹水、胆囊炎。骨髓细胞学检查示红系增生明显活跃，巨核细胞产板不良，可见噬血现象。

诊断

急性肝衰竭（晚期），药物性肝炎，肝性脑病I期，腹水，腹腔感染；三系降低原因未明。

诊疗经过

（1）保肝对症治疗：根据患者病史及相关化验，RUCAM评分9分，考虑为抗结核药物导致的急性肝衰竭，立即停用抗结核药物，给予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等保肝退黄药物；并应用门冬氨酸鸟氨酸、盐酸精氨酸、支链氨基酸等纠正肝性脑病；补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冰冻血浆、维生素K等综合支持治疗。

（2）人工肝血浆置换治疗：入院后第4、第13天予以血浆置换治疗，每次置换血浆2000mL。

（3）抗感染治疗：患者发热、腹部压痛，腹部CT显示小肠炎症、腹水（腹水量少无法行诊断性穿刺），考虑腹腔感染，给子头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。患者仍有间断低热，体温最高38.1℃，患者血红蛋白进行性下降，并持续血小板减低，予以完善骨穿，请血液科医师会诊后，排除血液系统疾病，考虑为严重感染所致，改为万古霉素联合头孢噻肟钠舒巴坦抗感染治疗。

（4）营养支持治疗：患者有低白蛋白血症，入院NRS-2002评分4分，存在营养风险。按25~35 kcal/(kg·d)给予热量补充，同时少食多餐、睡前加餐，适当静脉补充维生素。经积极治疗，患者出院时血常规：WBC 4.47 x 109/L，RBC 1.93 x 1012/L，HGB 75 g/L，PLT 64 x 109/L；肝功能: ALT 88 U/L，AST 80.2 U/L，TBIL 174.5μmol/L，DBIL 140.9 μmol/L；凝血功能：PT 18s，PTA 50%，INR 1.61。体温恢复正常，肝功能好转，病情好转出院。

出院后规律口服复方甘草酸苷片、熊去氧胆酸胶囊，5个月后于我院门诊复查，血常规：WBC 1.83 x 109/L，RBC 3.38 x 1012/L，HGB 98 g/L，PLT 51 x 109/L；肝功能：ALT 26.8 U/L，AST 26.8U/L，TBIL 14.4μmol/L，DBIL 5.4μmol/L；凝血功能：PT 11.7s，PTA 93%，INR 1.04。

二、病例分析

患者既往无肝病史，明确使用抗结核药物后出现肝脏损伤，RUCAM评分9分，结合病史、查体、实验室检查，诊断为药物引发的急性肝衰竭。急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）是一种比较少见的预后凶险的疾病，其临床特点是急性起病和进展迅速，无基础肝病史，主要表现为严重的原发性肝损伤及2周以内出现Ⅱ度以上肝性脑病和凝血功能障碍。

肝衰竭目前治疗手段有限，主要采用内科治疗-人工肝模式-肝移植。考虑该患者因使用抗结核药物后出现肝损伤，故立即停止抗结核药物，给予内科积极支持、对症和纠正肝性脑病、控制腹腔感染等并发症治疗，同时辅以人工肝血浆置换，最终达到临床治愈。患者血象偏低，以三系低为主要特点，结合病史和实验室检查不符合噬血细胞综合征的诊断，血象偏低最初会诊考虑为感染所致，但5个月后复查仍偏低，当时建议患者进一步去血液科就诊明确原因。

三、病例点评

抗结核药物所致药物性肝损伤（drug induced liver injury，DILI）是指在使用抗结核药物过程中，由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损伤或肝脏对药物及其代谢产物的变态反应所致的病理过程。我国抗结核药物导致DILI的发生率约为2.55%，吡嗪酰胺与利福平是最常见的致DILI药物，所致DILI大多发生在开始接受抗结核治疗的3个月内。其机制主要分为两类：①药物所产生的代谢物对肝脏产生直接毒性作用，即直接进入肝脏细胞，对细胞器（线粒体、微粒体等）有直接损伤，其特点为剂量依赖性。②药物作为中间体，通过脂质过氧化或共价结合蛋白介导的免疫过程对细胞膜及相关蛋白（酶）造成损伤，导致细胞坏死凋亡；或是通过免疫机制的途径激发抗体依赖的细胞毒性反应和T细胞超敏反应，引起肝细胞大量坏死。

患者急性肝衰竭诊断明确，但其结核病史为肝移植禁忌，治疗方式选择内科综合治疗+人工肝的治疗模式，最终救治成功。

参考文献：

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