冠心病患者药物治疗管理的目的是减少心绞痛症状和运动引起的缺血，并预防心血管事件。主要涉及抗栓药物、调脂药物、抗心肌缺血的药物、其他如改善预后的药物和控制血糖的药物等。药物治疗应该根据每个患者的特点和偏好选择。那么，冠心病患者该如何进行抗栓药物治疗，近日发布的《冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识》给出了解答。

口服抗血小板治疗方案

抗血小板治疗是治疗冠心病的关键。如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有冠心病患者均应启动口服抗血小板药物治疗，且应将长期服用低剂量阿司匹林（75～100 mg/d）作为二级预防，如不能耐受阿司匹林，可换用 P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷或替格瑞洛）。口服抗血小板治疗策略的制订应个体化，着重权衡以下 3 个方面：疾病状态、血栓及出血风险和手术。

非血运重建慢性冠脉综合征（CCS）患者，建议每日服用阿司匹林 75~100 mg，若不能耐受阿司匹林，建议每日服用 P2Y12受体抑制剂。对于中高缺血风险且无高出血风险的患者，应考虑阿司匹林联合第2种抗栓药，如氯吡格雷75 mg每日1次或替格瑞洛60 mg每日2次，进行长期二级预防。

非血运重建急性冠脉综合征（ACS）患者，建议双联抗血小板（ DAPT）（阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛）至少持续12 个月，除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌证。高出血风险（如PRECISE‐DAPT≥25分或符合ARC‐HBR 标准）的ACS患者，应给予至少1个月的DAPT。非血运重建ACS 患者，如出血风险较低或治疗期间无出血并发症，可考虑DAPT 超过12个月，最长至30个月。对于既往有心肌梗死病史且存在高缺血风险的患者，若12个月内耐受DAPT且无出血并发症，可考虑在阿司匹林基础上给予替格瑞洛 60 mg每日2次的延长DAPT方案，最长可达 36 个月，治疗期间严密监测有无出血情况。非血运重建冠心病患者的口服抗血小板治疗路径见图1。

注：*表示高出血风险为PRECISE DAPT评分≥25分或符合ARC-HBR标准，高出血风险因素包括高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体质指数、合用口服抗凝药等；

**表示高缺血风险因素包括既往心肌梗死或卒中史、心电图ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等；A 表示阿司匹林；C 表示氯吡格雷；T 表示替格瑞洛

图1　非血运重建冠心病患者的口服抗血小板治疗路径

CCS患者冠状动脉旁路移植术（CABG）术后，特别是非体外循环CABG术后，建议给予DAPT治疗，持续12个月。如果合并高血栓风险（尤其心肌梗死史、糖尿病史或外周血管病变史）且低出血风险，推荐长期最低有效剂量的DAPT（如阿司匹林 100 mg 每日1次+替格瑞洛 60 mg 每日 2 次）。如果合并低血栓风险或高出血风险，推荐长期单抗治疗。CCS患者再发心血管事件（不稳定心绞痛、心肌梗死）则可认为升级为ACS状态。

ACS患者CABG术后应尽快（24 h内）恢复DAPT治疗，直至疗程至少达到最近1次ACS事件后持续12个月。优先选择阿司匹林100 mg每日1次联合替格瑞洛90 mg每日2次。若患者伴有较高缺血性风险（有心肌梗死病史）且耐受DAPT，无出血并发症，DAPT可持续治疗12~36个月。

行 CABG的患者，若出血风险较高（如 PRECISE-DAPT 评分≥25 分），6 个月后应考虑停用 P2Y12 抑制剂治疗。氯吡格雷可作为阿司匹林不耐受或者过敏患者的替代治疗，并在CABG 术后长期服用。冠状动脉搭桥术后冠心病患者的口服抗血小板治疗路径见图2。

图2 冠状动脉搭桥术后冠心病患者的口服抗血小板治疗路径

CCS 患者行裸金属支架（BMS）术后，推荐DAPT至少1个月；药物洗脱支架（DES）术后DAPT至少6个月；经药物涂层球囊（DCB）治疗的患者，考虑 1~3 个月DAPT治疗，其后均改为小剂量阿司匹林长期服用。在接受生物可吸收支架（BRS）治疗的患者中，应考虑DAPT至少12个月。对于出血风险较高的（如 PRECISE-DAPT≥25 分或符合ARCHBR 标准）CCS 患者，应考虑3个月的DAPT 治疗；对于进行3个月DAPT治疗可能会引起安全性问题的患者，可考虑1个月的DAPT治疗。CCS 患者能耐受DAPT治疗且无出血并发症，如出血风险低而血栓风险高（DAPT≥2分），可考虑DAPT（氯吡格雷+阿司匹林）治疗＞6个月且≤30个月。

ACS 患者行PCI术后，无论何种策略，若无禁忌证或高出血风险，推荐阿司匹林联合1种P2Y12 受体抑制剂治疗至少12个月。不论初始治疗如何（侵入性或保守性），优先推荐阿司匹林基础上使用替格瑞洛（90 mg 每日 2 次），除非有禁忌证。当替格瑞洛不可及、无法耐受或有禁忌证时，可使用氯吡格雷（75 mg 每日 1 次）。在高出血风险的患者中，应考虑行DAPT 治疗 3~6 个月后，改为阿司匹林或 P2Y12 受体抑制剂单药治疗。如 PCI术后可耐受DAPT且无出血并发症，存在高缺血风险的患者（DAPT≥2分），可考虑DAPT（阿司匹林联合氯吡格雷75 mg每日1次或替格瑞洛 60 mg 每日 2 次）12 个月以上治疗。对于使用 BRS治疗的 ACS 患者，应考虑DAPT 治疗至少 12 个月。PCI 术后冠心病患者的口服抗血小板治疗路径见图3。

图3 经皮冠状动脉介入术后冠心病患者的口服抗血小板治疗路径

在稳定型冠心病或慢性期ACS患者治疗过程中如需由氯吡格雷75 mg 每日1次转换为替格瑞洛 90 mg每日2次或60 mg每日2次时，无需给予替格瑞洛负荷剂量，在氯吡格雷末次给药24h后直接换用替格瑞洛相应剂量即可。如需由替格瑞洛转换为氯吡格雷，考虑到替格瑞洛的半衰期及新的血小板释放入血所需时间，建议在替格瑞洛末次给药24 h后给予1次氯吡格雷负荷剂量300~600 mg 后，给予氯吡格雷75 mg每日1次维持剂量。

合并心房颤动患者抗栓策略

冠心病与心房颤动具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。两者并存时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险。

（1）合并心房颤动血栓栓塞风险及出血风险评估

目前推荐对所有非瓣膜性心房颤动患者采用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞风险评估。对于评分为1分的男性和2分的女性应结合患者的意愿，推荐其抗凝治疗。评分≥2分的男性和≥3分的女性推荐口服抗凝剂治疗以预防血栓事件。

冠心病合并心房颤动患者出血风险评估推荐采用HAS-BLED 评分。当患者评分≥3 分时，提示出血风险升高。在接受阿司匹林单药、DAPT治疗或口服抗凝药物单药抗栓治疗且消化道出血风险高的患者中，推荐联合使用质子泵抑制剂。

（2）合并心房颤动患者抗凝和抗血小板治疗方案

合并ACS和（或）接受PCI的心房颤动患者，应权衡缺血性卒中或系统栓塞风险，冠脉缺血事件以及抗栓治疗相关出血风险以确定联合应用抗栓药物及持续时间。

现有证据表明，口服抗凝药（OAC）［优选新型口服抗凝药（NOAC）］加P2Y12拮抗剂（优选氯吡格雷）的双联抗栓方案安全性优于抗栓方案，疗效不逊于三联抗栓方案。PCI围术期一般需加用阿司匹林（三联治疗）直至出院（短期<1周），对于高缺血或血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。停用阿司匹林后，对于合并ACS的患者，推荐继续使用（N）OAC加P2Y12抑制剂（优选氯吡格雷）双联抗栓治疗至12个月后改为单用（N）OAC；对于择期PCI 患者，继续使用双联抗栓治疗至6个月后改为单用新型口服抗凝药。对于1年内无缺血事件及无PCI 的稳定型冠心病合并心房颤动患者建议长期应用（N）OAC。

（3）华法林与新型口服抗凝药之间的转换

➤由华法林转为NOAC：如患者从华法林转换为 NOAC，应先停用华法林，密切监测 INR。INR≤2.0 时可立即给予 NOAC。2.0<INR≤2.5 时可立即或最好第2天给予NOAC。INR>2.5 时，应每 1~3 d 监测1次 INR，降到上述范围再开始给药。

➤由NOAC转为华法林：如患者从NOAC 转换为华法林，应继续服用NOAC（艾多沙班剂量减半，其他NOAC剂量不变），并重叠使用华法林，直到INR达到合适的范围。联合应用 3~5 d 后测定INR，如 INR<2.0，应在 1~3 d 后重复检测 INR（NOAC 给药之前检测）；直至INR≥2.0 时停用NOAC，并在 1 d 后重复检测 INR。停用NOAC后第1个月内应严密监测 INR，直至 INR稳定（至少连续3次监测INR在目标范围内）。

资料来源：《冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识》编写组. 冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识. 临床药物治疗杂志. 2023; 21(6): 1-18.