前交叉韧带(anterior cruciateligament—ACL)断裂是膝关节运动损伤常见疾病，常有膝关节扭伤（屈曲位小腿相对大腿外翻伴内旋），如打篮球时落地不稳、踢足球时承重腿旋转动作等，但临床上我们会碰到一些患者，并无明显的膝关节扭伤史，只是正常起跳落地或者下蹲动作，就发生了ACL断裂，追问病史发现对侧膝关节ACL在前几年就断裂了，也无明确扭伤病史，对侧伤腿也未接受手术治疗，平时运动或生活中有意识让“好腿”多承重，所以就发生了前面叙述的“好腿”发生ACL撕裂的情况。入院后进行检查发现这类患者前交叉韧带断裂同时合并胫骨平台后倾角明显增大。

（一）什么是胫骨平台后倾角 (Posterior tibial slope-PTS）？

胫骨平台后倾角（PTS）是指：用胫骨解剖轴与胫骨平台切线的夹角，正常值10°左右（图1）。目前研究认为PTS增大指：PTS>12°^[1]，研究表明PTS增大是ACL完全断裂的高危因素以及前交叉韧带重建后失效的原因^[2-4]。

（图1）

（二）为什么PTS增大患者容易发生ACL断裂或重建ACL失效？

PTS增大即胫骨平台关节面向后倾斜增大，胫骨在轴向载荷作用下向前滑动。ACL主要功能是阻止胫骨前移，随着PTS增大，ACL或ACL移植物将越来越多地成为负荷增大。PTS通过增加胫骨前移、胫骨剪切力及ACL负荷来影响膝关节的生物力学性能（图2）。Dejour等测量281例前交叉韧带损伤中PTS与胫骨前移幅度，发现PTS每增加10°，胫骨前移增加6 mm^[3]。

（图2）

（三）后倾角(PTS)怎么测量？

目前PTS测量主要有MRI和侧位X线两种方法

1 .MRI采用Hudek的方法测量PTS^[5]。

（1）确定胫骨纵轴：①选择中央矢状位图像，此层面必须包括后交叉韧带附着处和前后侧胫骨皮质呈凸状；②胫骨上端画两个圆，圆A个与胫骨近端，胫骨前后侧皮质圆相交，圆B同样与胫骨前后侧皮质相切；③连接两个圆心确定为胫骨纵轴（图3A）。

（2）胫骨平台后倾角测量：①连接胫骨平台最前端以及后端皮质边缘切线，软件移动胫骨纵轴线到外侧胫骨平台；②胫骨平台后倾角为胫骨纵轴及胫骨平台切线夹角α-90°（图3B）。

（图3）

图3 胫骨平台后倾角测量方法示意图A 膝关节MR扫描T1WI矢状位上测量胫骨平台后倾角，中央矢状位图像胫骨近端画两个圆，连接圆心确定胫骨纵轴B 连接胫骨平台切线，胫骨平台后倾角β=胫骨纵轴及胫骨平台切线夹角α-90°

2. 侧位X线测量PTS：目前测量PTS的有三种方法;

方法1：胫骨内侧平台前后缘连线分别与胫骨中上段前侧骨皮质切线的垂线的交角

方法2：胫骨结节下胫骨中上段轴线的垂线的交角

方法3：胫骨后侧皮质切线的垂线(方法3)的交角。

其中方法2是目前大多数学者相对较为推崇的方法。

（图4）

（四）PTS增大患者ACL断裂特殊表现

研究表明：PTS偏大为导致急性ACL损伤后高度轴移现象的危险因素^[6] .在我们临床观察中：急性期除了ACL断裂导致膝关节肿痛、活动受限，麻醉下查体可见：明显前向不稳，前抽屉试验及Lachman试验（++），还会出现轴移试验阳性，甚至出现高轴移分度：膝关节错动感。PTS增大陈旧性ACL损伤患者非麻醉状态下即可查出高轴移分度。

（五）ACL断裂或失效合并PTS增大怎么治疗？

1. 急性期初次ACL断裂伴PTS增大，单纯行ACL重建手术，存在重建ACL失效风险，若初次ACL断裂伴PTS>15°，ACL移植物失效风险较大，建议行一期截骨矫正后倾+ACL重建手术^[2]。

2. 重建ACL失效(2次)伴PTS>12°，建议行一期截骨矫正后倾+ACL翻修手术^[2]

（六）什么是截骨矫正后倾手术？

截骨矫正后倾手术长期以来一直用于治疗狗的前膝盖不稳定，被称为“tibial plateau levelling（胫骨平台平整术）”。最初，截骨矫正后倾手术只是内侧撑开楔形截骨治疗膝内翻的附加手术，用于治疗膝内翻伴胫骨后倾增大患者，在内侧撑开楔形截骨同时调整内侧胫骨平台后倾，而外侧平台的后倾难以调整。Hashemi等利用MRI测量发现外侧平台后倾角增大是ACL完全断裂的高危因素^[7]。而经胫骨前方闭合楔形截骨，可同时调整内外侧胫骨平台后倾角，目前有三种术式，分别简单介绍如下：

（1）2014年Sonnery-Cotte等人最先描述了胫骨近端前方经胫骨结节闭合楔形截骨术矫正后倾角手术^[8]，首先骨性分离胫骨结节及髌腱，确定截骨线：C臂透视下钻入平行2枚克氏针，方向自胫骨结节斜向后上，合页点位于后交叉韧带（PCL）胫骨止点，截骨并去除前方楔形骨块，过伸膝关节闭合截骨线，术中调整PTS至8-10°，胫骨结节采用螺钉固定，闭合截骨线采用双门钉固定，同时联合ACL翻修手术，共5例患者，胫骨后倾平均从术前13.6°下降至术后9.2°，术前Lysholm评分平均46.2分，术后平均87.8分。SIKDC评分术前39.5分，末次随访为79.1分，前向位移 (KT-1000)从10.4到2.8mm。研究结果表明：ACL重建联合近端前方闭合楔形截骨术可恢复膝关节的稳定性和功能，防止再次ACL再次断裂。

图5

图6

图7

（2）2015年Dejour等提出了前方闭合截骨线位于胫骨结节上方，后方合页点不变，向上牵开但不剥离髌腱，因此术前、术后髌骨高度基本不变，髌腱两侧截骨处用双门钉固定，同时联合ACL重建(股四头肌腱8例，半腱肌腱1例)，共9例患者，后倾角从术前13.2°下降至4.4°，并提出了截骨理论：截骨1mm相当于矫正1°，矫正后理想PTS是3-5°。结论：后倾矫正可以保护重建后的ACL不发生破坏^[9]。

图8

图9

（3）2018年Tilman教授进行了改良，提出胫骨结节下方前方闭合楔形截骨术式，截骨线在髌腱最下端纤维的下方，不分离胫骨结节也不刺激髌腱，后方合页点不变，前部楔形截骨块高度取决于术前的计划，通常在6-8mm之间，截骨时保留后方铰链完整（一般5mm），去除楔形骨块后采用过伸膝关节+拉力螺钉加压闭合截骨线，最后再于胫骨近端前内侧锁定钛板固定，由于截骨线下移，不影响同时ACL翻修手术的胫骨骨隧道，手术相对安全，固定牢靠，可早期下地部分负重。文中作者提出了前方闭合楔形截骨联合ACL重建手术的适应症：①初次ACL断裂伴PTS>15°；②重建ACL失效(2次)伴PTS>12°。

图10

图11

（七）截骨矫正后倾手术禁忌症有哪些？

1.绝对禁忌症：包括膝关节过伸>10°，内翻>5°，骨关节炎K-L：Ⅳ级。

2.相对禁忌症：高体重指数(>30)和吸烟(>20支)。

参考文献

1.DiermeierT, Imhoff AB,Beitzel K. Flexion and extension osteotomy of the knee. Oper Orthop Traumatol2017;29:330-338 [in German].

2.TilmanH, M.D. Wolf P M.D. Anterior Closing-Wedge Osteotomy for Posterior Slope Correction.Arthroscopy Techniques 2018. 7,(11), 1079-1087

3.DejourH．Bonnin M．Tibial translation after anteriorcrueiate ligament

rupture．Tworadiologieal tests compared．J Bone Joint Surg Br，1994，76(5)：745-749．

4.McLeanSG，Oh YK，Palmer ML，eta1．The relationship between anterior tibial acceleration，tibial slope，and ACL strain during a simulatedjump landing task．J Bone Joint Surg Am，2011，93f141：1310-1317．

5.HudekR, Schmutz S, Regenfelder F, et al. Novel Measurement Technique of the TibialSlope on Conventional MRI[J]. Clin Orthop Relat Res, 2009, 467(8): 2066-2072.DOI: 10.1007/s11999-009-0711-3.

6. Song GY，ZhangH，Wang QQ，et a1．Risk Factors Associated With Grade 3 Pivot Shift After AcuteAnterior Cmciate Ligament Injuries【J】Am J SporIs Med，2016，44(2)：362—369．DOI：10．

7. Hashemi J．ChandrashekarN，Mansouri H，et a1．Shallow medial tibial plateau and steep medial and lateral tibialslopes：new risk factors for anterior crueiate ligamentinjuries．Am J Sports Med， 2010，38(1)：54—62．

8. Sonnery-CottetB, Mogos S, Thaunat M, et al. Proximal tibial anterior closing wedge osteotomyin repeat revision of anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med2014;42:1873-1880.

9. Dejour D,Saffarini M, Demey G, Baverel L. Tibial slope correction combined with secondrevision ACL produces good knee stability and prevents graft rupture. Knee SurgSports Traumatol Arthrosc 2015;23:2846-2852.

来源：好医术