“千县万医”专栏

眉山

病例报告者：四川省眉山市人民医院陈文亮

病例简介

患者男性，50岁。因“呼吸困难1天，加重9小时”入院。

入院前1天患者在入厕体位改变后突然出现呼吸困难，伴头晕、大汗，伴咳嗽、咳少许白色粘液痰，在当地医院就诊（具体不详）后症状减轻。入院前9小时再次出现呼吸困难症状加重，伴头晕、大汗，遂再次到当地县医院就诊，诊断“急性冠脉综合征？”，经治疗（具体不详）后无缓解，遂转入我院。3个月前因外伤致左小腿骨折，并进行石膏固定等处理，目前能扶拐行走。

查体：体温35.5℃，呼吸35次/分，脉搏未扪及，血压测不出。神清，皮肤湿冷，面色苍白，呼吸急促，颈静脉怒张，右肺呼吸音低，未闻及干湿啰音；心率101次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾不大，右上腹压痛，肝区叩痛，肠鸣音正常；左下肢轻度浮肿且较右侧皮温低，左下肢根部静脉较右侧明显显露，左下肢小腿周径较右侧粗1.5 cm。

辅助检查：白细胞18.53×10⁹/L，中性粒细胞88.7 %，脑钠肽（BNP）469.91 pg/ml；肌钙蛋白I（cTnI）4.79 ng/ml；肌酐202.40 μmol/L，钾2.84 mmol/L，葡萄糖12.01 mmol/L，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）1692.00 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）1411.00 U/L；血气分析示PH 7.31，二氧化碳分压21.00 mmHg，氧分压67.00 mmHg，标准碳酸氢根14.50 mmol/L；D-二聚体9.87 μg/ml。

心电图示窦性心律，Ⅰ导联Rs型，Ⅲ导联Qr型，V1~V3导联T波倒置。胸部CT示双肺下叶部分薄雾状密度增大伴肺底部分条片絮状影，肺血管纹理略减少、变细，右侧胸腔少量积液，心影稍大。腹部+下肢静脉超声示：肝脏偏大，肝肾间隙少量积液，双肾、胰脾未见明显异常；左侧股总静脉、股深静脉、股浅静脉血栓形成，血流速度明显减低。

诊断

大面积肺栓塞、心原性休克、下肢深静脉血栓形成

诊疗经过

患者Wells评分9分（深静脉血栓形成3分+肺栓塞可能性大于其它疾病3分+心率>100次/分1.5分+4周前有手术史及制动史1.5分），心电图：SⅠQⅢTⅢ征，V1~V3导联T波倒置，CT提示肺栓塞。早期死亡风险分层为高危（休克、肺栓塞严重指数（PESI）>1、CT提示右心增大、cTnI和BNP升高）。

予尿激酶120万单位溶栓，2小时内输注，低分子肝素、华法林抗凝，头孢哌酮舒巴坦抗感染，多巴胺升压，无创呼吸机辅助呼吸，保肝，对症支持等治疗。治疗后患者一度感觉呼吸困难较入院减轻。

入院12小时复查ALT 4490 U/L，AST 6315 U/L， D二聚体27.41 μg/ml；复查心电图逐渐变为右束支传导阻滞图形。入院后19小时突然出现呼吸困难加重，呼之不应，经抢救无效死亡。

专家点评

中国医学科学院阜外医院丰雷、赵杰教授指出，本例为典型肺栓塞病例，从发病诱因、临床表现、辅助检查到诊断和治疗过程都具有教学和参考意义。

在诊断方面，尽管本例在溶栓治疗前及时、正确地诊断了肺栓塞，但总体还是基于临床诊断，客观证据仅来源于胸部CT平扫所见肺纹理减少，显然这一结果并非金标准。

尽管本例患者存在休克状态，但进一步的CT肺动脉造影检查仍然是必要的，如果血流动力学稳定的话，还可以考虑行肺动脉造影或核素肺灌注扫描，以及下肢静脉超声。因此，应强调明确诊断是行溶栓治疗的前提。

近年来，随着临床诊断意识、辅助检查技术等的进步，肺栓塞的临床检出率不断增加，也改变了既往认为肺栓塞是非常见病的误区。

治疗方面，在肺栓塞诊断明确、危险分层为高危的基础上，溶栓治疗是可选择的策略之一。然而应当注意到，并非所有肺栓塞患者都需要溶栓治疗，因为肺栓塞溶栓的主要目的是解除局部的血流梗阻，这一点与急性心肌梗死和缺血性卒中的溶栓血运重建获益有本质区别；肺栓塞溶栓在获益不确切的同时还存在风险，包括可能导致外周深静脉血栓的再次脱落，引起再发肺栓塞。