“千县万医”专栏

十堰

病例报告者： 十堰市太和医院党书毅程飞

病例简介

病例1 患者男性，59岁，于2010年行冠状动脉造影检查，提示冠状动脉三支病变，遂行冠状动脉旁路移植（CABG）治疗，共移植4支桥血管，左侧乳内动脉-冠状动脉前降支（LIMA-LAD）、主动脉-大隐静脉-第一对角支/左回旋支/右冠状动脉（AO-SVG-D1/LCX/RCA）。术后心绞痛症状明显缓解。

近2年再发心绞痛。心电图示窦性心律，ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联ST段压低0.05~0.10 mV）；超声心动图示左室射血分数（LVEF）60%。行冠状动脉CT血管成像（CTA）示AO-SVG-D1中远段严重狭窄，LIMA-LAD通畅，AO-SVG-LCX和AO-SVG-RCA桥血管闭塞。

冠脉造影检查示LCX中段70%~80%狭窄，AO-SVG-D1中远段90%狭窄；遂于LCX中段和AO-SVG-D1中远段分别置入3.0 mm×24 mm药物洗脱支架1枚。术后随访心绞痛显著改善。

病例2 患者男性，51岁，因胸闷、胸痛4年于2011年行冠脉造影检查示冠状动脉三支病变，行CABG处理，共移植4支桥血管：包括LIMA-LAD、AO-SVG-D1、主动脉-大隐静脉-钝缘支（AO-SVG-OM）和主动脉-大隐静脉-后降支（AO-SVG-PDA），术后患者心绞痛症状明显缓解。近1年心绞痛再发。

心电图示窦性心律，ST-T改变（Ⅰ、aVL、V3~V6导联ST段压低0.10 mV，伴T波低平、倒置）；超声心动图示左室射血分数（LVEF）48%；外院冠脉CTA提示RCA中段、OM完全闭塞，LAD中段95%狭窄；SVG全闭塞，LIMA吻合口99%狭窄。

遂于LAD中段置入2.75 mm×36 mm药物洗脱支架1枚。术后症状明显改善。

病例3 患者男性，59岁，于2009年行冠脉造影检查示冠状动脉三支病变，接受CABG术，移植3支桥血管：包括LIMA-LAD、AO-SVG-LCX和AO-SVG-RCA。术后心绞痛症状明显缓解。近半年再发心绞痛。

既往史：吸烟30余年×15支/天，已戒烟6年；高血压病史7年。

辅助检查结果：心电图示窦性心律，ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V6导联ST段压低0.05~0.10 mV）；超声心动图示LVEF 58%。冠状动脉CTA显示AO-SVG-LCX和AO-SVG-RCA桥血管闭塞，LIMA-LAD通畅。

冠脉造影检查示RCA第1转折处和左室后侧支（PLA）明显狭窄，LIMA-LAD通畅，LCX尚可，遂于RCA近段和PLA分别置入3.0 mm×30 mm、2.25 mm×30 mm药物洗脱支架各1枚。术后随访仍有间断胸痛伴胸闷、心悸发作。

专家点评

中国医学科学院阜外医院胡奉环、赵雪燕教授指出，对于行CABG手术治疗的患者，随访评估冠状动脉及桥血管情况的金标准还是冠状动脉造影和桥血管造影，通过造影重点评估动脉吻合口情况。

冠状动脉CTA结果可作为参考依据，但CTA在评估吻合口病变时存在一定的局限。上述3例CABG患者的冠脉造影不理想甚至部分缺少造影结果，因此很难判断“罪犯血管”和“罪犯病变”。

CABG患者的介入治疗策略应建立在准确的冠状动脉造影结果基础上，首先对比既往影像学资料，评估自身冠状动脉三支血管的病变情况；其次要评估桥血管情况，关键是判断桥血管是通畅还是闭塞；最后要结合上述结果，评价和定位导致再发心绞痛的“罪犯病变”，以制定相应的介入治疗方案。

上述3例均为CABG术后5年左右再次出现胸痛和心肌缺血表现，尽管影像学检查结果均提示静脉桥大多闭塞或血流不通畅，但对动脉桥和自身冠状动脉仍需进一步评估，从而准确把握CABG术后冠状动脉的整体情况，判断缺血临床表现和病变的相关性。

因此，病例一3年以上的SVG桥应注意无复流风险，建议围术期加强抗栓治疗、支架充分扩张并应用远端保护装置，也可以行分期手术；桥血管选择小支架置入且不预扩张可能导致支架内血栓形成风险。

病例二建议增加针对LIMA桥的造影，如果LIMA桥通畅则不建议对LAD的干预，否则可能导致术后LIMA桥闭塞；此外，患者RCA完全闭塞，LAD远段可能有向RCA的侧支循环，所以对LAD的干预存在较大风险，建议首先对RCA进行干预。

病例三RCA近段和远段PLA、PDA并非严重狭窄，也并不能确定是“罪犯病变”，所以本次对RCA的介入治疗效果不佳，这一方案也值得讨论。

此外，不建议对非完全闭塞或非严重狭窄（＜90%）的冠脉实施CABG，否则竞争血流可导致桥血管闭塞的风险增加。

总之，CABG术后强化抗血小板治疗（例如阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板）、血压控制、血糖管理、高效他汀调脂和减轻体重等或为减少自身冠脉病变进展和维持桥血管通畅的主要策略。CABG术后再发心绞痛患者行冠状动脉及桥血管造影则是上述处理方案的基础。

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