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赵超，李明珠，邓浩，魏丽惠（北京大学人民医院妇产科，北京 100044）

基金项目：

国家重点研发计划（2021YFC2701202）；北京市卫生健康科技成果和适宜技术推广项目（BHTPP2022008）；北京大学人民医院研究与发展基金（RDL2021-04）；北京大学人民医院研究与发展基金（RDL2022-34）

通信作者：魏丽惠

E-mail：weilhpku@163.com

魏丽惠教授

北京大学人民医院妇产科教授

北京大学妇产科学系名誉主任

中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会主任委员

国际阴道镜和宫颈病理联盟成员

美国阴道镜和宫颈病理学会成员

《中华妇产科杂志》副总编辑

《中国妇产科临床杂志》主编

曾任中华医学会妇产科学分会副主任委员、中华医学会妇科肿瘤学分会副主任委员、中国医师协会妇产科医师分会副会长、中国女医师协会副会长、中华医学会北京分会副会长及妇产科学分会主任委员；

获多项国家教育部、中华医学会、中华预防学会、北京市等科学技术一、二、三等奖，中国医师奖。

【摘要】宫颈癌是常见的女性恶性肿瘤，其主要致病原因是高危型人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）持续感染，通过为年轻女性接种HPV疫苗、在适龄女性中开展宫颈癌筛查、及时治疗宫颈癌与癌前病变等三级预防措施能够有效防控并最终实现消除宫颈癌。但目前宫颈癌防治中仍存在诸多问题，包括需要进一步推动适龄女性接种HPV疫苗、扩大筛查宫颈癌的覆盖率、宫颈癌治疗术式选择等。本文旨在总结2023年度宫颈癌防治现状和存在的问题。

【关键词】宫颈癌；人乳头瘤病毒疫苗；筛查；宫颈癌治疗

2023年3月国家癌症中心根据全国各肿瘤登记处上报至全国肿瘤登记中心的2016年恶性肿瘤登记数据（截至2019年8月31日），发布了2016年中国恶性肿瘤流行数据，其中宫颈癌新发病例持续升高，已达11.93万例，居女性恶性肿瘤新发病例的第6位；死亡病例为3.72万例，居女性恶性肿瘤死亡的第8位，分别占世界宫颈癌的18%和17%[1]。在我国15～44岁女性中宫颈癌无论是新发病例还是死亡病例均位于女性恶性肿瘤的第3位，严重威胁我国女性的生命安全[2]。

2020年11月世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布《加速消除宫颈癌全球战略》[3]，提出2030年全世界要实现“90-70-90”阶段目标，即90%的女性在15岁之前完成接种人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗，70%的女性至少在35、45岁时分别接受1次规范筛查，90%确诊宫颈疾病患者得到治疗。在宫颈癌防治道路上，我国也开展了一系列行动加速推进该战略的实施。尤其是2023年1月中国国家卫生健康委联合10个部委发布的《加速消除宫颈癌行动计划（2023—2030年）》[4]，提出了我国2025、2030年在消除宫颈癌主要目标：到2025年，试点推广适龄女生HPV疫苗接种服务，适龄妇女宫颈癌筛查率达到50%，宫颈癌及癌前病变患者治疗率达到90%；到2030年，持续推进适龄女孩HPV疫苗接种试点工作，适龄妇女宫颈癌筛查率达到70%，宫颈癌及癌前病变患者治疗率达到90%。以上文件的发布大大推动了我国宫颈癌防治工作。本文旨在对2023年度宫颈癌防治领域取得的诸多进展和存在的问题进行总结。

1、推动适龄女性接种HPV疫苗

目前，HPV疫苗在我国属于非免疫规划疫苗（第2类疫苗）。接种单位按照疫苗说明书规定和“知情同意、自愿自费”的原则，科学告知家属或受种者，为受种者及时提供疫苗接种[5-6]。为了推进适龄女孩HPV疫苗接种，全国各地做了大量的宣传教育工作和推动工作。2021年国家卫生城市（区）开展创新模式试点工作，加强健康教育，推动青少年女性接种HPV疫苗。2年多来我国已有不少省、市、自治区、直辖市的地方政府结合各自经济发展情况，积极推动15岁以下的女生进行疫苗接种工作，并制定接种方案[7]。目前部分地方（如成都）13～14岁在校女生的接种率已达到90%[8]。如果能使这个年龄段的女生HPV疫苗接种率达到70%以上，必定会使宫颈癌发病率显著降低。

如何推动疫苗接种全覆盖，还有待于在政府领导下的多方协作努力。我国女性高危型HPV感染存在2个高峰期：第1个高峰期为17～24岁，第2个高峰期为40～44岁以上[9]；同时以高危型HPV的单一感染为主[10]，所以成年女性接种疫苗也是有益的。随着我国疫苗供应链服务的不断完善和质量提升，将会有越来越多的女性特别是青年女性主动完成HPV疫苗接种。

2、宫颈癌筛查的进展和存在问题

自2009年宫颈癌被列入我国“两癌筛查”项目以来，全国开始对农村妇女实施宫颈癌筛查，10年来取得了令人瞩目的成绩，在筛查方法上做了大量的探索。今年我国7个学（协）会联合发布了《中国子宫颈癌筛查指南（一）》[11]，明确了我国宫颈癌筛查的目的，制定了适宜中国国情的宫颈癌筛查方法，推荐以高危型HPV核酸检测作为初筛的首选方法，建议采用经国内外权威机构认可、经临床验证可用于初筛的HPV核酸检测方法和试剂开展筛查。《中国子宫颈癌三级规范化防治蓝皮书》[12]、《子宫颈癌综合防控指南（第2版）》[13]也提出了以HPV检测作为宫颈癌初筛的方法。目前国家药监局已经陆续批准HPV试剂盒用作宫颈癌的初筛和联合筛查，以及对筛查阳性者的分流方法。2021年WHO发布的《世界卫生组织子宫颈癌癌前病变筛查和治疗指南（第2版）》[13]中提出：DNA甲基化检测是未来可以用于宫颈癌筛查的一项新技术，为宫颈癌筛查异常分流提供了新的途径。另外，对宫颈癌易感基因的检测方法也在研究中。

如何扩大筛查的覆盖率是宫颈癌筛查中存在的最主要的问题。为了扩大筛查的覆盖面，女性自取样HPV检测也是提高宫颈癌筛查率的一种新型筛查方法。WHO已将该方法列入筛查方法的重要内容之一[14]。目前，如何在我国现有的状况下，利用互联网做好自取样HPV核酸检测模式，需要进一步探讨。

3、宫颈癌的治疗

3.1 宫颈癌前病变和宫颈癌手术治疗与存在问题

3.1.1 术式选择子宫颈锥形切除术（简称宫颈锥切术）一般为子宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）和子宫颈冷刀锥切术（cold-knife conization，CKC）两种方法。研究表明LEEP、CKC在治疗子宫颈高级别病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）的疗效相当[15]。2023、2024年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南对两种术式进行了规范，根据现有临床试验数据进行了更新，包括保守性手术标准及对低风险早期宫颈癌开展保守性手术的推荐[16-18]。

LEEP已成为治疗HSIL的“金标准”，现已普遍用于临床。但LEEP存在以下问题：①如可疑有微小浸润癌时可能切除范围不足，出现病灶残留。目前，2023 NCCN指南对于微小浸润癌的阴性切缘，已从至少3 mm更改为1 mm，所以LEEP时达到阴性切缘＜1mm的标准并不困难。②LEEP需要“整块切除”的理念易被临床忽略。部分医生施行LEEP时多为分块切除或成碎片切除，影响了病理结果的判读。排除器械和手术者的技术原因外，最常见的原因为手术操作时局部阻滞麻醉多不完全导致患者不适且不能固定体位所致，所以NCCN建议进行LEEP时采用静脉麻醉。但在我国仍多采用局麻完成手术。

CKC是子宫颈微小浸润癌治疗或诊断性切除的首选方法。ⅠA期宫颈癌需经宫颈锥切术病理学检查明确诊断和确定期别，以便于选取适宜的治疗方法。当阴道镜下宫颈活检病理为HSIL、不能除外浸润癌时，用CKC得到的病理诊断可能更可靠，特别是可以确定边缘是否切净、有无淋巴血管间隙浸润（lymphovascular space invasion，LVSI）。CKC要求整块切除病变部分及子宫颈管组织并做好标记，为病理专家提供一个完整的、无电损伤的非碎片样本，有助于边缘状态评估。锥切切缘要求至少有1 mm的阴性距离（切缘阴性指切缘无浸润性病变或高度鳞状上皮内病变），切除深度至少为10 mm，已生育者可增加到18～20 mm。如能整块切除并达到足够的阴性切缘也可以采用LEEP，但应尽量减少被烧灼的切缘对病理判断的影响。此外，若LEEP能够保证足够切缘并做恰当标记是可以接受的。除妊娠期外，宫颈锥切术同时应加行子宫颈管搔刮术（endocervical curet-tage，ECC）。

3.1.2 LVSI对宫颈癌治疗决策的影响尽管LVSI不影响分期，但对于其是否阳性，决定了治疗策略。Szala等[19]认为LVSI可使肿瘤血栓通过血管扩散，是肿瘤转移的基础。研究发现LVSI与组织类型、间质浸润深度、肿瘤体积、宫旁浸润和淋巴转移及生存密切相关[20]。Yan等[21]对485例国际妇产科联盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）ⅠB～ⅡA期的宫颈癌患者进行回顾性研究，结果显示LVSI的发生率与FIGO分期（P＝0.008）、间质浸润深度（P＝0.001）、淋巴结阳性转移（P＝0.001）有显著相关性；随访28～55个月，LVSI组患者的总生存（overall survival，OS）率明显低于与无LVSI组（9.2%∶2.1%，P＝0.009）。以上研究均表明LVSI是宫颈癌患者预后的重要因素。

研究表明宫颈锥切术后病理提示为宫颈癌ⅠA1期、无LVSI者，淋巴转移率＜1%[22]。其进一步处理有以下几种方法[17]：①切除标本病理报告切缘阴性，且有至少1 mm的阴性距离，有手术禁忌证者推荐术后可随访观察。②无手术禁忌证者推荐改良宫颈癌根治术。③宫颈锥切术后切缘阳性者推荐再次宫颈锥切术，评估浸润深度以排除ⅠA2、ⅠB1期。若不行宫颈锥切术而直接手术时，切缘为HSIL推荐改良宫颈癌根治术；切缘为癌者推荐改良根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术或前哨淋巴结显影。④锥切切缘阳性（HSIL或癌）、有手术禁忌者推荐近距离治疗±盆腔外照射治疗。另外，在行宫颈锥切术时，还应注意几个问题：①对有适应证者应加ECC；②因早期鳞癌卵巢转移发生率低，＜45岁的绝经前患者可选择保留卵巢；③前哨淋巴结显影时，肿瘤直径＜2 cm者检出率和准确性最高。

3.1.3 早期宫颈癌保留生育功能的决策经宫颈锥切术确诊的ⅠA2～ⅠB1期早期宫颈癌患者保留生育功能需要符合ConCerv标准（入组标准）[16]：①无LVSI；②切缘阴性；③鳞癌（任何级别）或普通类型腺癌（G1或G2）；④肿瘤直径≤2 cm；⑤浸润深度≤10 mm；⑥影像学检查无其他部位转移。宫颈癌保留生育功能原则上推荐ⅠB1期和选择性ⅠB2期患者，肿瘤直径≤2 cm者可经阴道或经腹行根治性子宫颈切除术。不符合全部ConCerv标准的ⅠB1期和选择性ⅠB2期应行根治性子宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结切除，可考虑行前哨淋巴结显影。生育后是否切除子宫由患者和医生共同确定，但建议如术后液基细胞学检查持续异常或HPV检测持续阳性，应在患者完成生育后切除子宫。另外，由于缺乏证据，对小细胞神经内分泌肿瘤、胃型腺癌等患者不建议保留生育功能。如无生育要求者可行筋膜外全子宫切除＋盆腔淋巴结切除（或前哨淋巴结显影）。

综合是否有LVSI和保留生育要求应采取不同的处理方式[16]。ⅠA1期伴LVSI和ⅠA2期并有保留生育要求的可选择以下方法：①根治性子宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除，可考虑行前哨淋巴结显影；②宫颈锥切术＋盆腔淋巴结切除，可考虑行前哨淋巴结显影；③锥切切缘至少达1 mm阴性者术后随访观察；④切缘阳性者可再次宫颈锥切术，切缘至少达1 mm阴性或行子宫颈切除术。针对ⅠA1～ⅠA2期伴LVSI无保留生育要求的也可选择以下方法：①改良根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术，可考虑行前哨淋巴结显影；②有手术禁忌证或拒绝手术者可近距离治疗±盆腔外照射治疗，ⅠA2期伴LVSI可考虑在盆腔外照射治疗的同时顺铂（不能耐受顺铂用卡铂）单药同期放疗。

3.1.4 腹腔镜镜下行宫颈癌手术的争议 2015—2019年NCCN指南及2018年FIGO报告对宫颈癌手术路径中推荐了腹腔镜下宫颈癌手术的适应证。但在2018年发表的一项前瞻性多中心随机对照试验LACC-RCT研究[23]和同期的回顾性队列研究结果[24]，颠覆了腹腔镜下可行宫颈癌手术的认知，明确提出开腹手术是宫颈癌的主流手术途径，但并未否定特定患者的腹腔镜手术路径。宫颈癌可否行腹腔镜手术，争议的焦点是适应证的选择。NCCN自2019年开始，建议宫颈癌患者采用开腹手术，不再推荐腹腔镜手术[25]。

我国专家则提出了腹腔镜下行早期宫颈癌手术的优势，并提出了术中应严格遵循无瘤原则[26]。国内外多项回顾性研究也表明肿瘤直径＜2 cm的宫颈癌患者可实施微创手术，预后并不劣于开腹手术；并进一步分析认为腹腔镜造成患者预后差的原因最有可能是手术中无瘤措施不充分，主要包括举宫器的使用和阴道切开方式不当[27-31]。由于举宫器操作对宫颈癌组织的挤压促使肿瘤细胞脱落，阴道切开术又增加了肿瘤细胞在盆腔播散的机会，进而促进肿瘤的复发转移。在一项来自欧洲各国大样本回顾性研究中，举宫器的应用显著增加早期宫颈癌患者的复发风险（HR＝2.76）。该研究同时分析了行保护性阴道闭合（在行阴道切开前，于阴道近端先行阴道闭合术，于闭合的远端切开阴道）在微创手术中的作用，结果显示保护性阴道闭合可以显著降低复发率，建议在微创手术期间行保护性阴道闭合。2023年我国制定的《宫颈癌诊疗指南》规范了腹腔镜下宫颈癌手术的管理策略，同时结合多篇Meta分析提出宫颈癌腹腔镜手术应在患者充分知情、明确同意的前提下慎重选择[32]。

3.2 根据宫颈癌的危险因素选择术后辅助治疗的原则

宫颈癌的高危因素（包括淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润）中具备任何1个高危因素均推荐进一步影像学检查以了解其他部位转移情况，然后补充盆腔外照射治疗＋含铂同期化疗±近距离治疗[16]。

中危因素（肿瘤大小、间质浸润、淋巴脉管间隙阳性）宫颈癌按照Sedlis标准补充盆腔外照射治疗±含铂同期化疗[32]。Sedlis标准主要用于鳞状细胞癌，鳞癌和腺癌组织学特异性列线图可能提供新的工具来模拟复发风险和提出辅助治疗建议。浸润深度是鳞癌复发的重要危险因素，肿瘤大小是腺癌复发的重要危险因素，这种风险随着LVSI阳性而增加（表1）。但中危因素不限于Sedlis标准，如腺癌和肿瘤靠近切缘等[16]。

低危因素宫颈癌符合ConCerv标准[16]。ⅠB1、ⅠB2和ⅡA1期不符合全部ConCerv标准的可选择以下方法：①根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结切除，可考虑行前哨淋巴结显影；②有手术禁忌证或拒绝手术者，盆腔外照射治疗（±同时顺铂单药同期化疗，不能耐受顺铂者用卡铂）＋近距离治疗。ⅠB3和ⅡA2期初治不选择手术者可选择以下方法：①盆腔外照射治疗＋含铂同期化疗＋近距离治疗；②根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结切除；③盆腔外照射治疗＋含铂同期化疗＋近距离治疗＋子宫切除术（适用于放疗效果不佳、子宫颈病灶太大超出近距离放疗覆盖范围）。

3.3 晚期宫颈癌的治疗

宫颈癌≥ⅡB期的晚期病例大多数采用同步放化疗。我国部分ⅡB期病例可能首选根治性子宫切除术或新辅助化疗后进行根治性子宫切除术。放射治疗后盆腔中心性复发或病灶持续存在者采用盆腔器官廓清术仍有治愈的可能[33]。术前需明确是否存在远处转移，如复发局限于盆腔可进行手术探查，未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔器官。根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔器官廓清术。

2023年国际上对宫颈癌的全身化疗用药和免疫治疗方法也提出了诸多新的建议[34]。中国抗癌协会肿瘤内分泌专业委员会发布的《妇科恶性肿瘤免疫治疗中国专家共识（2023年版）》推荐了5种免疫抑制剂应用于用于既往治疗失败的复发、转移性宫颈癌治疗[35]。

4、总结

目前，在宫颈癌的防治上已建立完整的1级、2级和3级防治体系。由于病因明确，目前已有针对病因的预防性HPV疫苗。成熟的宫颈癌筛查诊断方法以及规范的从癌前病变到宫颈癌的治疗策略，使宫颈癌有可能成为人类第1个被消除的癌症。我国在政府领导下多方协作、不断探索、从防到治，制定了适合我国国情的宫颈癌防治策略，使宫颈癌的防治工作不断前行。2023年11月，在第18届国际阴道镜和宫颈病理联盟大会（(International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy，IFCPC）上，中国获得了2029年第20届IFCPC的主办权。期待在2029年的国际大会上，中国结合WHO提出的全球消除宫颈癌的战略目标，向世界展示我国在消除宫颈癌之路上取得的成绩。

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