医脉通导读

本项网络meta分析纳入了59项随机对照研究，对SRI标准治疗基础上的32种强迫症增效治疗药物的疗效进行了比较，包括抗精神病药、谷氨酸能药物、抗炎药物、5-HT受体调节剂等。

综合评估研究数据及证据质量后，美金刚、拉莫三嗪、昂丹司琼、格拉司琼是SRI标准治疗基础上的最有效的强迫症增效药物。阿立哌唑、普瑞巴林、托吡酯、利培酮也可能有效，但证据质量低。

强迫症患者的难治性与YBOCS总分减分显著相关性，即相比于非难治性患者，SRI治疗反应不理想的患者更容易从增效治疗中获益。

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强迫症的药物治疗很有难度。5-羟色胺再摄取抑制剂（SRI，如SSRI及氯米帕明）是强迫症的一线治疗药物，但40%-60%的患者仅有部分反应或无反应。联用增效药物有望提升疗效，而症状的减轻也有助于患者更好地从心理治疗中获益。

抗精神病药常用于增效治疗强迫症。临床前及临床研究显示，强迫症患者的皮质-纹状体-丘脑-皮质（CSTC）回路存在谷氨酸能功能异常，提示谷氨酸能调节剂也可能有助于增效治疗强迫症。尽管既往已有探讨类似课题的网络meta分析^[1]，但有必要综合更新的证据，对范围更广的强迫症增效药物的相对疗效进行汇总分析和比较，包括基于难治状态进行分层分析，旨在为临床提供参考。

研究简介

一项本月在线发表于Acta Psychiatr Scand.（影响因子 7.734）的网络meta分析^[2]中，研究者探讨和比较了SRI标准治疗基础上的强迫症增效药物的疗效。

研究者对PubMed、Scopus、Cochrane databases等主流检索引擎/数据库2022年9月前收录的相关随机对照研究（RCT）进行了检索，要求受试者主要诊断为强迫症，在SSRI（氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰）或氯米帕明标准治疗的基础上接受了增效治疗，使用耶鲁-布朗强迫量表（YBOCS）作为疗效评估工具。

本项网络meta分析的疗效指标为自基线至研究结束的YBOCS总分减分。此外，研究者评估了增效治疗时长及难治状态（非难治 vs. 难治）因素对结果的影响，并结合证据确信度对结果进行了评估和校准。

研究结果

本项网络meta分析共纳入了59项随机对照研究，其中双臂研究54项，三臂研究5项；针对难治性患者47项，针对非难治性患者12项；共涉及32种药物，如图1。

图1 59项研究的网状图；连线表示直接比较，其粗细反映研究数量

疗效——YBOCS总分减分

针对全部比较的分析显示，8种增效药物的疗效显著优于安慰剂：阿立哌唑（MD -5.4; 95%CrI, -9.1, -1.6），格拉司琼（MD -5.6; 95%CrI, -11, -0.44），拉莫三嗪（MD -6.0; 95%CrI, -12, -0.47），美金刚（MD -6.2; 95%CrI, -9.9, -2.3），昂丹司琼（MD -5.7; 95%CrI, -11, -0.67），普瑞巴林（MD -8.1; 95%CrI, -16, -0.43），利培酮（MD -3.3; 95%CrI, -6.4, -0.20），托吡酯（MD -5.3; 95%CrI, -9.6, -0.97），如图2。

图2 32种药物相比于安慰剂的YBOCS总分减分情况

就相比于安慰剂的YBOCS总分减分幅度而言，排名第一的可能性最高的药物为普瑞巴林，其次为美金刚和塞来昔布，如表1：

表1 32种药物的SUCRA值

预测因素

将增效治疗时长及难治性作为预测变量的Meta回归分析发现，前者与YBOCS总分减分无显著相关性，而后者存在显著相关性（beta coefficient = 2.298, 95% CrI -5.660 to -1.115 ），即相比于非难治性患者，SRI治疗反应不理想的患者更容易从增效治疗中获益。

证据确信度

综合分析证据质量后，研究者认为，美金刚、拉莫三嗪、昂丹司琼及格拉司琼是最有效的治疗，证据质量至少为中等；阿立哌唑、普瑞巴林、托吡酯、利培酮也可能有效，但证据质量低，如表2。

表2 综合考虑证据质量后的治疗药物分级

结论

本项纳入59项随机对照研究的网络meta分析显示，相比于安慰剂，普瑞巴林是YBOCS总分减分幅度最大的药物，其次是美金刚、拉莫三嗪、昂丹司琼、格拉司琼、阿立哌唑等。然而，如果将证据确信度纳入考虑，则最有效的药物是美金刚、拉莫三嗪、昂丹司琼、格拉司琼。药物间的直接及间接比较结果趋势相似，提示结果总体可靠。此外，难治性患者从增效治疗中的获益相对更大。

早年，抗精神病药等多巴胺能药物被视为强迫症的首选增效治疗药物，但研究显示此类药物仅对一部分患者有效。近年来，谷氨酸及炎症在强迫症病理生理学中的作用逐渐被认可，美金刚、利鲁唑、拉莫三嗪、托吡酯等谷氨酸能药物，以及塞来昔布等抗炎药物，被视为有潜力的强迫症增效药物，并陆续接受了随机对照研究的检验。此外，5-HT受体调节剂也吸引了很多研究者的兴趣，尤其是5-HT3受体可通过抑制多巴胺释放间接作用于奖赏回路；昂丹司琼及格拉司琼正是以该受体为靶点。

除药物治疗外，认知行为治疗（CBT）也是强迫症的重要治疗手段，超过85%的患者可获得症状的改善。然而，由于治疗可及性等原因，药物治疗仍是大部分患者的首选。本项网络meta分析未讨论CBT作为标准治疗的情况，未来的研究可加以探讨。

文献索引：Maiti R, Mishra A, Srinivasan A, Mishra BR. Pharmacological augmentation of serotonin reuptake inhibitors in patients with obsessive-compulsive disorder: A network meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2023 May 12. doi: 10.1111/acps.13568. Epub ahead of print. PMID: 37177823.