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“危重症及难治性心衰到达终末期后只能通过外科治疗，其中常见的有两种方法，一是心脏移植，二是心室辅助装置（人工心脏）。”

从心脏移植到人工心脏，华中科技大学同济医学院附属协和医院董念国教授团队以探索者的身份跟随技术的发展积累了丰富临床经验，又在应对复杂心衰患者的过程中开拓出诸多创新疗法，对终末期及难治性心衰患者的治疗有着深刻见解。

用行业内专家的评价来说：“董念国教授领衔着中国的心脏移植，不仅创造了许多中国第一，还有亚洲第一，带领武汉协和团队走在了国际第一方阵。”

正因如此，在12月初召开的2022第一届紫金山心血管论坛上，大会特别邀请了董念国教授，请他立足国内外心脏移植和人工技术发展，分享了武汉协和医院近几年在心衰治疗方面的探索与实践。

01

LVAD or心脏移植如何选择？

1978年，上海瑞金医院胸外科张世泽教授在国内实施首例原位心脏移植手术，开创了我国乃至亚洲心脏移植的历史的先河；到1992年，哈尔滨医科大学第二附属医院夏求明教授完成的一例心脏移植手术实现了患者的长期存活；再到今天董念国教授团队不断刷新心脏移植手术的记录。历经40多年发展，心脏移植技术在国内已经十分成熟。

近些年来，我国心室辅助装置在中国医学科学院阜外医院胡盛寿院士的引领下，也开始逐渐起步，当前已有2~3款产品正式进入市场。

国际上通用的心室辅助装置主要分为短中期和长期两类，短中期心室辅助多为体外式（3个月），主要分为搏动泵——主动脉球囊反博（IABP）、体外膜肺氧结合（ECMO）、轴流泵（Impella）、离心泵——TandemHeart；CentriMag；MoyoAssist；Extar-VAD，这四类。长期心室辅助多位体内植入式（大于3个月），在国外以HeartMate3为主，国内主要有4款CH-VAD（已上市）、HeartCon（已上市）、Evaheart（已上市）、CoreHeart6（准备上市）。

董念国教授指出，以心脏移植和心室辅助装置治疗危重症心衰患者为主要治疗手段，临床医生主要会在以下三个方面进行选择：

1.短中期和长期心室辅助装置的选择

如果病人循环稳定，选择长期辅助。如果病人循环不稳定、心衰无法控制或血氧饱和度不能维持，多半选择短中期辅助，待病人稳定后再进行长期辅助或心脏移植。

2.短中期心室辅助选择

药物治疗无效的难治性心衰或心源性休克，以及左心室功能差，右心功能基本正常，可选择离心泵（ExtraVAD）或轴流泵（D-Omniheart）。左右心室功能均差，则选择VA-ECMO。左心室功能极差，建议心房分流器，如bi-ExtraVAD、bi-D-Omniheart等。若是难治性心衰/心源性休克伴恶性心律失常，则首选轴流泵（D-Omniheart）。

这里需要注意的是，IABP主要用于缺血性心肌病难治性心衰/心源性休克。

3.长期心室辅助与心脏移植选择

右心衰、限制性心肌病、LVEDD<45mm、拒绝LVAD和长期抗凝禁忌的患者，要纳入心脏移植候选，不考虑LVAD。

重度肺高压，PVR>6woods、精神心理障碍、BMI>35、糖化血红蛋白>7.5，年龄超限，PRA强阳性的患者，应先植入长期LVAD，再行评估（BTD）。

而有些患者是既适合心脏移植也适合LVAD，可先纳入移植候选名单。如果患者有病情不稳定或器官功能开始出现衰竭（血流动力学不稳定，O型受体、大体重），则可以先植入LVAD进行BTT，待LVAD植入后患者病情稳定，在考虑是否进行移植。

02

中国心脏移植技术已与国际接轨

张世泽教授成功完成我国第一例原位心脏移植手术后，病人在手术后存活了109天。

时隔16年后，由夏求明教授主刀移植的一颗心脏，却在不断刷新中国心脏移植术后存活时间纪录，到2022年，患者已经存活了28年。

再到不久前，董念国教授团队创造同日完成3例儿童心脏移植手术的记录。

两相对比间，可以突显出尽管我国医生在心脏移植方面的探索要晚于欧美国家，但随着医学技术的进步、新型免疫抑制药物的开发和围手术期管理的完善和发展，中国心脏移植技术在40多年的时间内得到了飞速发，现阶段无论是短中期生存率还是成功率都在稳步提升。

董念国教授介绍，去年一年我国心脏移植手术量已经超过700例。

以武汉协和医院为例，自2008年9月至2022年10月，医院心脏移植数量累计达961例。近七八年来，除了2020年因新冠疫情影响手术量只有70多例外，医院每年也能保持100例左右的心脏移植数量，手术量世界前列（单中心数量/年），近中期效果优于国际心肺移植协会所统计的数据。

众所周知，所有器官移植中儿童心脏移植量最少，其原因在于儿童心脏移植技术难度大，能够与儿童受体匹配的心脏供体较少，全球每年仅500例左右，我国往年只能开展50例左右，去年手术量达70例。

而在这一方面，武汉协和医院自2008年9月至2022年10月，累计完成儿童心脏移植手术139例，手术量同样居于世界前列（单中心数量/年）。

统计2017-2021全球心脏中心五年手术量，武汉协和总手术量和五年生存率排名第四，疗效达世界前列，术后近中期生存率达到国际先进水平。

不过，欧美地区心脏专家之前长期对中国心脏移植技术还是带着有色眼镜，这是因为中国心脏移植在国际上的报道较晚。在2020年，国际首次系统报道了中国心脏移植的疗效，并获得JACC等权威期刊的正面点评，让欧美国家心脏专家真正了解到中国心脏移植技术无论在伦理还是技术上都能与国际接轨。

与此同时，在2018~2019年间，国家卫健委授予了全国4家医院为首批心脏移植培训基地，武汉协和医院就是其中之一。结合武汉协和医院举办了九届的武汉国际心血管病大会，医院在不断加强与国际同行交流中国心脏移植经验，成果获得国际主流学界认可。

量变的结果往往带来质变，董念国教授团队能在国内外主流学界取得如此高的影响力，更主要的原因是团队在心脏移植手术领域所做的创新工作。

由于真实世界中临床医生在面对心衰患者时，常常会在做心脏移植还是开展常规手术两个方面进行纠结。

董念国教授经过思考后，认为面对这一问题可以从两个角度进行筛选，一是力学，即EF值；二是心脏纤维化程度。围绕两个指标团队展开了创新，并频繁在世界心脏移植领域崭露头角，让世界看到了中国心外科医生在心脏移植方面所做的卓越工作。

创新1

建立受体精准评估体系

1.1 团队基于多模态显像建立了曲度和特征追踪自动计算法（Cardiowerkz™），被授权美国专利2项，目前已成为心脏移植术前常规检查手段，为心脏移植受体评估提供关键心肌力学信息，首次实现心脏移植受体心肌力学精准评估。

1.2 超声心室应变预测心室心肌纤维化，代替心肌活检无创精准评估终末期心脏病受体，论文发表于JACC Cardiovasc Imaging(IF 12.741)，J Cardi Fai。

1.3 提出LVEF≤30%/LVEDD≥80mm伴明显心肌纤维化的大左室心脏瓣膜病患者应行心脏移植，成为心脏移植适应证新标准，被国际指南采纳，首次明确终末期心脏瓣膜病心脏移植指征。

1.4 在胡盛寿院士的指导下，主持制定中华医学会器官移植学分会《中国心脏移植受体术前平与准备技术规范》、《中国儿童心脏移植规范操作》、《中国心肺联合移植操作规范》，建立了中国心脏移植受体评估体系。

创新2

联合武汉协和医院几代心外科医生的共同努力，建立供心保护新技术

2.1 率先揭示心肌线粒体缺血再灌注损伤机制，发现冷晶体快速修道停搏减少心肌耗能，控制性末次复灌减轻心肌损伤，为创建供心保护策略奠定理论基础。

2.2 创新供心保护技术。如冷晶体诱导停搏、HTK液灌注保护、冰晶分层保护、控制性末次复灌等，有效提升了供心保护效果。

2.3 发明供心转运装置，被授权中国专利3项，实现精准控温、缓冲保护、内稳态检测、实时定制等智能化功能，减轻转运过程中理化损伤，解决供心长时间远距离转运技术难题。

2.4 提出武汉协和“边远供心”标准，拓展冷缺血时间范围，术后远期生存率与常规供心无明显统计学差异，延长供心缺血国际安全时间4h至6-8h。

创新3

突破复杂心脏移植技术瓶颈

3.1 攻克右位心移植技术难题，针对终末期先心病合并右位心，创新心脏旋转移植技术，与国际同类手术相比，操作简单，手术时间缩短，成功率高。

3.2 针对终末期先心病合并主动脉畸形/粗大体肺侧枝血管，创建一站式杂交同期心脏移植，简化手术程序、缩短手术时间，减轻肺灌注损伤。

3.3 针对婴幼儿供受体体重严重不匹配，提出左房精准减容标准联合袖式缝合技术，国际供受体体重比由原来的0.75-2.0拓展至0.5-6.7。

创新4

提出心脏移抗排斥反应新策略

夏家红院长首次证实CD25单克隆抗体（舒莱）应用于心脏移植，诱导心脏移植免疫耐受，延长植物存活时间。排斥反应发生率显著降至4%，优于ISHLT，ASOT报道。

03

医工结合原创中国心室辅助装置

如前文所言，我国心室辅助装置正处于起步阶段。武汉协和医院同样应用不同作用的心室辅助装置治疗了多例终末期心衰患者。

董念国教授表示，迄今为止，医院累计完成14例Extra-VAD植入（全国34例），Extra-VAD平均辅助时间9.1天（最短5天最长17天），辅助患者平均年龄52.8岁（最小24岁最大71岁），微创插管率57.1%。这14例中，有5例桥接心脏移植（BTT），6例心脏术后无法脱机（BTR），用Extra-VAD辅助5-9天后撤机，还部分应用于术前心源性休克桥接决策（BTD），最长辅助17天。

在LVAD植入方面，医院累计完成20例LVAD植入，患者以扩心病为主，近中期生存率达国际先进水平。其中重庆永仁Evaheart两例，苏州同心CH-VAD7例，核心医疗Coheart 11例。

以临床医生的角度，董念国教授则带领团队针对临床上最迫切的需求进行了器械创新：

创新1

自主研发D-shant分流器

针对内科治疗无效，血流动力学稳定的心衰，研发全球首款心房分流装置，为药物治疗效果不佳慢性心功能不全患者，缓解症状提供了新选择。

同时，D-shant也是全国首个进入临床自主研发分流器，通过国家绿色创新通道特批，与国际同类产品性能对比，具有可回收、能二次干预和主动控制分流等特点。以D-shant的研发为契机，武汉协和医院同时牵头心外、心内、影像，制定了中国首个心衰心房分流器专家共识。

目前，D-shant已在临床应用110例，手术成功率100%，随访最长4年，效果显著。

此外，在2020年10月，医院还应用D-shant完成了经皮ECMO植入伴超声引导房间隔分流器植入手术，实现了心源性休克ECMO全微创化植入。目前，此类手术已经完成了30例。

创新2

研发D-Omniheart经皮心室辅助装置

医院与上海心恒睿医疗合作研发了D-Omniheart经皮心室辅助装置。

该设备采用创新性高效泵结构，实现了流量精准算法控制（2.5L/分钟）灌注药液功能，可以有效避免心内血栓形成。设备以介入植入，被授权国家发明专利6项。

现阶段，D-Omniheart已完成临床前动物实验，装置的排空性能、推送性能、过弓性能、撤出性能以及手术附件的匹配表现在动物试验过程中均为良好到优秀，通过经食道超声观测主动脉内血流有明显增加。动物实验器械均稳定运转达到6小时，溶血指标满足标准要求，D-Omniheart经皮心室辅助装置可提供2.5L/分钟流量。

2个月前，董念国教授团队已经完成了全国首例D-Omniheart经皮心室辅助装置植入，桥接心脏移植，实现我国急性心源性休克患者微创介入心室内辅助救治技术突破。

创新3

研发Extra-VAD心室辅助装置

医院与苏州心擎医疗共同合作，研发体外磁悬浮形式辅助装置，针对血流动力学欠稳心源性休克提供短中期辅助。可实现多种心室辅助模式：左心辅助、右心辅助、双心辅助，主动磁悬浮可拆卸马达，设计理念更为先进。

这也是世界唯二，中国唯一采用非对称磁悬浮结构的人工心脏产品。

相较于临床上常见的其它人工心脏产品，该设备可应用智能化磁悬浮驱控体外VAD，具有高抗震，体积小、血液相容性好等显著特点。同时，设备在兼具更小体积的同时，实现了更高的系统稳定性，在急救、灾难及快速跨院跨地区转运中应用方面具有充分优势。

目前，该设备的研发已实现全面自主知识产权覆盖，突破“卡脖子”技术，被授权国家专利37项，发表论文4篇，在国际大会报告10次。

“转化是当前中国医生普遍关注的问题，而临床术者往往最能瞄准临床痛点，针对性强地开展器械创新，未来心室辅助装置的发展，临床医生的参与非常重要。”

最后，董念国教授向线上线下的医生同道们表达了武汉协和医院在短中期机械辅助及新型生物瓣研发领域的愿景。

他希望以心脏移植临床问题为出发点，由临床医生为中心提出创新理念，再与医疗企业共同开展产学研合作，最终形成原创性D系列临床转化产品，丰富我国终末期及难治性心衰患者器械辅助治疗的“武器库”，为更多终末期心脏病患者延续生命。

人类对心脏移植的探索，从古至今从未中断。

从春秋战国时期，扁鹊换心的故事被记载在《列子·汤问》之中，再到清代蒲松龄《聊斋志异》中“朱尔旦换心”故事的构想。

神秘的心脏给了我们太多遐想，学者和医生们也一次次打开胸腔，直视并剖析心脏。一路叠叠撞撞，让心脏病学发展成为拥有最多技术创新和治疗方式的学科之一，起搏器、冷冻消融、冠脉搭桥、PCI支架植入、BT分流、二尖瓣置换、三尖瓣成形等技术日新月异，许多心脏疾病得到治疗。

发展到今天，心脏病的治疗已经从复原发展到替换，以人工心脏、心脏移植手术为代表最未来的心脏外科的发展技术比将是驰向下一个里程碑的开始。

如同人造器官之父，约翰·科尔夫所言：“心脏既然能长出来，就一定能被造出来。”

生逢其时，每一位身处这个时代的临床医生、工程师、企业乃至心脏病患者都将会是见证者，亦有可能成为历史的创造者。