肾活检是肾脏疾病确诊的金标准，也是肾脏疾病管理中不可或缺的评价方法。然而，在实际临床工作中，有些肾活检样本的肾小球数量较少，无法进行准确评估，这可能导致需要进行第二次肾活检，增加了肾周出血等不良事件的风险，并延迟了确诊的时间。为了避免这种情况，有研究提出在单次肾活检中进行多次穿刺，以增加采样的肾小球数量。然而，多次穿刺可能增加出血的发生风险，因此需要谨慎评估患者的适应症。那么，单次肾活检中行多次是否安全，哪些患者需要接受多次穿刺呢？

近期，来自日本的研究团队在Journal of clinical medicine上公布了一项关于肾活检的回顾性研究，该研究有3项重要结果：

①该研究发现高血压、糖尿病、年龄与肾小球密度负相关。

②对于肾小球密度较低的患者，需行多次穿刺，且多次穿刺并不会显著增加患者的出血风险。

③增加穿刺深度与肾活检相关出血的发生风险升高相关。

研究设计

这是一项回顾性研究，旨在评估影响肾活检样本中肾小球数量的临床特征/因素。研究纳入了所有接受肾活检的患者，而排除标准为肾移植受者和肾小球数量不明的患者。

在本研究中，所有患者接受的肾活检针为16G针。在肾活检样本中，若肾小球数量＜10个，则被认为是肾活检失败，若≥10个，则被认为是肾活检成功。研究将对比这两种患者的各种临床特征，以明确哪些因素可影响肾小球密度和肾活检成功。此外，本研究对肾小球密度的定义为肾小球数量/样本长度。

研究主要终点为肾活检采集肾小球的数量，次要终点为活检前和活检后的血红蛋白（Hb）水平差异，以评估肾活检相关出血。

研究结果

共计纳入236例患者，平均年龄为54.4±18.2岁，126例（53.4%）为男性。肾活检前，患者的平均eGFR为54.9±28.0ml/min/1.73㎡。肾活检样本的长度为1.18±0.49cm，肾活检样本中的肾小球个数平均数为20.5±11.2个。有13%的患者，其肾活检肾小球个数＜10个。16%的患者，其Hb下降了1g/dL以上。

在肾活检结果方面，32.2%的患者为IgA肾病，8.5%的患者为抗中性粒细胞胞浆抗体相关肾小球肾炎，7.6%为狼疮肾炎，7.6%为膜性肾病。

肾活检样本中的肾小球个数与高血压呈负相关（β= -0.13；P = 0.04），与肾小球密度（β = 0.59；P = 0.0001）和肾活检体积（穿刺次数、样本总长度）呈正相关（P ＜ 0.0001）。多元线性回归分析显示，肾小球密度（β = 0.71；P ＜ 0.0001）和样本长度（β= 0.76；P ＜ 0.0001）与样本中肾小球数量独立正相关。那么，哪些情况会导致肾小球个数＜10呢，也就是肾活检失败呢？

在活检术操作方面，穿刺次数较少（2次 vs 3次；P = 0.0024）、活检芯较少（[1~2] vs [2~3];P＜0.0001）、穿刺长度较短（0.54cm vs 0.73 cm；P = 0.0002）和活检芯较短（0.53cm vs 1.04cm；P＜0.0001）与肾活检失败相关。

在患者特征方面，肾小球密度较低（14.4±1.6个/cm vs 22.9±0.6个/cm；P ＜0.0001）与肾活检失败相关。而年龄（β = 0.18；P = 0.007）、高血压（β = -0.21，P = 0.001）和糖尿病（β = -0.16；P = 0.0169）与肾小球密度相关。值得注意的是，高血压与肾小球密度呈显著、独立负相关关系（β = -0.16；P = 0.02）。

在安全性方面，肾活检后Hb的下降与肾活检采集的肾小球个数无显著相关性，也与肾活检单次穿刺次数无关；但穿刺针长度较长与Hb下降显著相关（0.79±0.04cm vs 0.69±0.02cm；P = 0.03）。

研究讨论

肾活检的质量与肾小球数量相关，如果能在单次肾活检中多次穿刺，或选用更长、更粗的穿刺针，则肾活检样本中包含的肾小球数量较多，肾活检质量越高。然而，穿刺针过长过粗，穿刺次数过多，则可能增加患者出血的风险，降低肾活检的安全性。因此，该如何平衡肾活检质量与安全性，是一个需要进一步研究的问题。

本研究发现，肾活检样本中的肾小球含量不仅与肾活检针型号和肾活检穿刺次数相关，也与患者的临床特征相关，例如年龄、高血压、糖尿病。既往研究发现，出生体重较低可能与肾小球数量较低相关；此外，操作人员的经验、成像方式（超声引导或CT）都可能影响肾活检采集的肾小球数量。然而，在实际临床工作中，患者的出生体重可能不明，操作人员的经验与成像方式在各个医疗中心/机构略有不同，无法广泛推广。而唯有肾活检针的长度、类型（14G、16G）、穿刺次数以及患者近期病史特征是较易评估和可推广的标准。

肾脏深部和髓质存在大血管，若穿刺较深则可能损伤这些血管，导致患者出血，进而导致Hb大幅度下降。既往研究表明，可以根据患者的身高、体重预测最佳进针深度，避免相关出血。

总之，该研究建议，应在肾活检前评估患者的年龄、高血压（血压）和糖尿病（血糖）。对于高龄、高血压和糖尿病患者，应在单次肾活检中进行多次穿刺，而非增加穿刺深度。