《中国肾脏移植临床诊疗指南》之8

遗体器官捐献供肾体外低温机械灌注保存指南

中华医学会器官移植学分会

【摘要】为促进遗体器官捐献供肾体外低温机械灌注保存技术的规范应用，中华医学会器官移植学分会牵头制定了《中国遗体器官捐献供肾体外低温机械灌注保存指南》。该指南整合了肾脏移植学和遗体器官捐献学领域的专家共识，依据现有的临床指南、系统评价、病例研究、专家共识等资料，并结合近年国内外遗体器官捐献供肾体外低温机械灌注保存技术的临床问题。在多次专家研讨和达成一致意见后，完成了该指南的撰写。该指南共包含11个临床问题，14条推荐意见，并按照2009版牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度标准，对每个临床问题的推荐意见强度与证据级别进行了分级。该指南旨在为临床实践提供指导，提高我国遗体器官捐献供肾保存水平，减少器官弃用率，缓解器官短缺问题。

【关键词】：器官捐献；低温机械灌注；供肾保存；遗体；指南

Abstract: To further standardize the application of hypothermic machine perfusion and preservation technology for donation of kidneys from remains, the Organ Transplantation Branch of the Chinese Medical Association initiated the development of the “Guidelines for hypothermic machine perfusion and preservation of Kidney Donations in China”. Experts in kidney transplantation and organ donation were assembled to summarize clinical issues related to this technology at home and abroad in recent years, based on existing clinical guidelines, systematic reviews, case studies, expert consensus, and other data. After several rounds of expert discussions and reaching a consensus, the document was written. The entire document is organized around 11 clinical issues, resulting in 14 recommendations. Based on the 2009 Oxford University Center for Evidence-Based Medicine's standards for evidence grading and recommendation intensity, the strength of recommendations and the level of evidence for each clinical question are graded, aiming to guide clinical practice, enhance the level of kidney preservation in China's organ donation, reduce organ abandonment rates, and alleviate organ shortages.

Key Word: Organ donation; Hypothermic Machine Perfusion; Kidney Preservation; Remains; Guide

器官保存方法对于维持遗体器官捐献供肾的活性非常重要，随着我国遗体器官捐献扩大标准来源肾脏（expanded criteria donor, ECD）的不断增加，静态冷保存（static cold storage, SCS）已不能满足临床需求，因肾脏体外低温机械灌注保存技术（hypothermic machine perfusion, HMP）具有评估肾脏质量、清除残存血栓、降低灌注阻力、改善肾脏微循环、保护肾脏、减少移植物功能延迟恢复（delayed graft function, DGF）发生的作用，从而引起了临床的重视。中华医学会器官移植学分会组织器官移植学专家，在《中国公民逝世后器官捐献供肾体外低温机械灌注保存应用专家共识（2016 版）》^[1]、《尸体供肾体外机械灌注冷保存技术操作规范（2019版）》^[2]的基础上，从HMP的适应症、HMP的质控、改善供肾HMP灌注参数的方法、HMP在供肾质量评估中的应用等方面，制订本指南。

一、指南形成方法

本指南已在国际实践指南注册平台（International Practice Guideline Registry Platform）上以中英双语注册（注册号：IPGRP-2024CN796），并发表了相应指南计划书。指南制订原则、制订机构、目标用户、适用人群、临床问题和结局指标的确定，证据的检索、评价与合成，证据质量分级，患者偏好与价值观调查，形成推荐意见，外审，指南发布与更新等方法学流程与细节详见计划书。

表1牛津大学证据分级与推荐意见分级体系

问题构建：共发出调查问卷108份，收回102份，构建问题14个，经三轮讨论将问题合并整理为11个。

文献检索：证据评价组按照人群、干预、对照、结局（population, intervention, comparison, outcome, PICO）的原则对纳入的临床问题进行解构和检索，检索 MEDLINE（PubMed）、Web of Science、The Cochrane Library、中国生物医学文献服务系统（CBM）、万方知识数据服务平台和中国知网数据库（CNKI），纳入指南、共识、系统评价和 Meta 分析、随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）、非RCT队列研究和病例对照研究等类型的证据；检索词包括：“肾脏”、“低温机械灌注”、“LifePort”、“器官捐献”。英文文献的检索时间为 2006年1月至2024年1月，中文文献的检索时间为 2015年1月至2024年1月。

指南推荐意见及说明：目前已有多款肾脏灌注设备获批上市，包括LifePort肾转运器、RM 3和 Kidney Assist等。因我国LifePort 的应用最为广泛，本指南的设备参数以LifePort 为基准进行推荐。

推荐意见的形成：本指南采用牛津大学证据分级与推荐意见分级体系对推荐意见的支持证据进行评级（表1）。综合考虑证据以及我国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的推荐意见。经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家两轮会议集体讨论，根据其反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南终稿。

二、HMP在遗体捐献肾脏保存中的具体应用

临床问题1：遗体器官捐献供肾应用HMP的适应证有哪些？

推荐意见1：推荐扩大标准供者供肾、中国二类心脏死亡器官捐献供肾、有心肺复苏病史、低血压过程、冷缺血时间较长及获取过程中灌注不良的供肾应用HMP（推荐强度A，证据等级1a）。

推荐意见说明：

遗体器官捐献是我国供器官的主要来源，由于遗体器官捐献供肾损伤的原因复杂，包括可导致慢性肾损害的高血压、糖尿病等基础疾病，脑死亡相关的肾脏损伤，供肾冷、热缺血损伤和缺血再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury, IRI），以及供者治疗期间的低血压、血栓形成、渗透性利尿剂所致的急性肾小管损伤等，这些因素都不可避免影响供肾质量，并最终影响肾移植受者术后存活质量和存活时间^[3]。因此，在遗体供肾移植前，准确评估供肾质量、改善供肾的保存条件及利用率显得尤为重要。ECD供肾与心脏死亡器官捐献供肾（donation after cardiac death, DCD）对冷、热缺血损伤的耐受性较差，SCS对该类肾脏的保存作用有限。因此，低温机械灌注保存作为一种可有效改善器官质量、有良好发展前景的体外保存方式逐渐得到重视与应用^[1-2]。HMP进行持续脉冲式灌注，可清除供肾中的微小血栓、供给能量、维持低温状态、降低肾组织的能量代谢、清除代谢废物、降低移植肾组织中促炎症细胞因子的表达、缓解血管痉挛、改善微循环和器官功能，这在一定程度上对供肾起到了保护和修复作用^[4]。已有不少临床试验及 Meta 分析显示，HMP 在DCD和ECD 供肾中的保存效果明显优于SCS，尤其是明显降低了移植物功能延迟恢复（delayed graft function, DGF）的发生率^[5-8]。Peng 等^[5]在排除了一些既往Meta分析结果中的混杂因素后，对HMP与SCS保存的13项随机对照临床试验（2048例受者）进行分析。结果显示，HMP显著降低了DCD和脑死亡器官捐献（donation after brain death, DBD）供肾移植中DGF发生率，且明显改善了移植肾3年存活率，但尚无证据表明HMP与SCS在移植后原发性无功能（primary graft non-function, PNF）、DGF持续时间、急性排斥反应、住院时间和受者及移植肾1年存活率等方面差异有统计学意义。《新英格兰医学杂志》发表的3篇^[6-8]基于LifePort肾脏低温机械灌注系统的大规模随机对照临床试验的短期和长期随访结果，显示LifePort能显著降低肾移植术后DGF发生率，提高移植肾1年和3年存活率；尤其是对于ECD供肾功能有明显改善，有助于扩大供者范围，同时提供器官评估的客观指标，减少因供者器官质量问题造成的术后风险和不必要的器官丢弃。Tingle等^[9]对HMP与SCS保存的所有供者类型，包括DBD、DCD和ECD肾脏涉及的16项临床研究（2266例受者）进行Meta分析发现，与SCS相比，HMP可明显降低DGF发生的风险，对于DBD和DCD供肾均如此。基于逐渐积累的循证医学结果，HMP对扩大标准供肾的保护作用优于SCS达成共识。

临床问题2：使用HMP的设备质控指标有哪些？

推荐意见2：推荐每3个月检查HMP压力、流量和温度的准确性，并进行定期校准，确保温度精确度为±1℃，确保流量准确性不低于90%（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见说明：

现阶段，医院的诊疗工作越来越依赖于医疗设备，随着医疗设备品类及数量的逐渐增多，医院更加重视医疗设备的规范化、标准化、精细化管理，相关管理工作已实现了从粗放式到精细化的转型。质控及维修在医疗设备管理中均发挥着举足轻重的作用。开展医疗设备质量检控是保障设备安全、有效运行、降低设备临床风险重要的事前控制手段^[10]。由于HMP发挥最佳作用的生理窗口相对较窄，不同肾脏对灌注压力、温度及时间的耐受程度不同，偏离该范围会引发供肾实质水肿、血管床损伤或灌注不足等风险，可导致肾小管上皮和血管内皮细胞损伤及移植后蛋白尿^[11]。因此，要最大限度发挥HMP的效益，需要注意设备功能参数准确性。此外，低温条件下代谢酶类的低活性也限制了对肾损伤的修复效果。准确的灌注液温度是判断肾脏保存环境是否合适的主要依据。压力和流量的准确度会影响灌注阻力的准确性，准确的阻力指数有助于判断供肾灌注的质量并辅助判断供肾质量。

临床问题3：HMP设备的灌注压力多少合适？

推荐意见3：推荐正常情况下LifePort的灌注压力30mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），儿童供肾灌注压力适当降低灌注压力（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见4：推荐对于ECD供肾、灌注不良供肾、灌注参数不佳的供肾可以适度提高灌注压力（30～40 mmHg），但需注意长时间高灌注压力对肾脏的损伤（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见说明：

肾脏需要一定的灌注压才能保证血液进入肾脏微循环。肾脏灌注压通常是指肾动脉压与肾静脉压之差，即保证肾脏血液循环的压力，是预防肾脏缺血、保证肾脏代谢的基础。从血流的角度，肾静脉压越低越好，同时肾动脉压是影响肾脏灌注压高低的最重要因素。1991年Gosling等^[12]提出最低灌注压（Pz），即临界关闭压（critical closing pressure）概念，反映肾动脉实际血流灌注情况。其计算公式：Pz=MAP-（P（s）-P（d））/PI。MAP为平均动脉压，P（s）为收缩压，P（d）为舒张压，PI为搏动指数。只有当肾动脉压高于Pz时，才能对肾小球形成血流灌注，因此，不管血压和Pz如何变化，血压和Pz的差值可以反映肾脏实际血流灌注情况。由于低温时肾脏组织变僵硬，弹性降低，顺应性下降，为避免灌注压力造成组织损伤，一般温度越低，使用的灌注压力越低。目前不同温度下推荐的肾脏灌注压力如下：①37℃时平均灌注压力为100mmHg；②20℃时平均灌注压力为70mmHg；③15℃时平均灌注压力为60mmHg；④4～7℃时平均灌注压力为30mmHg。根据以上原理计算，HMP设备灌注压力宜控制在25～40 mmHg，以确保在有效灌注的同时减少血管内皮损伤，最佳灌注温度为4～10 ℃^[13]。Patel 等^[14]分析了较高灌注压力组与较低灌注压力组的灌注压力与移植效果的相关性，结果发现较高的灌注压力与DGF风险增加有关，但两组移植肾1年存活率相似，平均灌注压力＞40 mmHg将会导致血管内皮细胞损伤, 增加DGF等并发症的发生率。西安交通大学第一附属医院薛武军团队在高灌注阻力时轻度升高灌注压以提高灌注流量，发生DGF的受者移植肾恢复时间明显缩短，但提高灌注流量并不影响 DGF 发生率和术后 1 年移植物存活率^[15]。

临床问题4：HMP设备灌注多长时间合适？

推荐意见5：建议灌注时间不少于2小时，灌注参数满意（阻力指数＜0.3 mmHg/（ml·min），灌注流量＞100 ml/min）时，根据手术时间可随时终止灌注（推荐强度 B，证据等级 2a）。

推荐意见6：ECD供肾、原位灌注不良供肾、灌注参数不佳的供肾等，根据阻力指数及灌注流量的变化决定灌注时间，不建议灌注超过24h（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见说明：

供肾HMP最佳时间目前没有统一标准，但是，临床证据表明HMP可在一定程度上有效延长供肾冷保存时间，并且供肾获取后尽早接受HMP以及连续进行HMP对供肾质量和肾移植预后的改善效果更佳^[16]。HMP灌注2h后整体灌注参数趋于稳定，因此建议灌注时间不小于2h^[17-18]。冷缺血时间较长是供肾发生DGF的独立危险因素，通过使用HMP可降低此类供者DGF的发生风险^[19]，有报道证实利用LifePort灌注保存供肾可显著延长供肾保存时间且不影响移植效果，通过延长供肾保存时间，可使DCD器官捐献由原来的急诊手术，变为限期手术乃至择期手术，因此手术医生将有足够的时间来挑选更适合的受者并做好充分的术前准备，以保证受者术后预后^[20]。Paloyo等回顾性纳入了59例DCD和177例DBD供肾移植受者，平均灌注时间30h，结果发现灌注时间＞36h可能增加DGF风险。研究表明，通过使用HMP，在较长的冷缺血时间后可以改善早期移植物的结果。这种影响可能是多因素的，包括低温机器灌注的固有影响、受者准备的改善，以及可能更好的围手术期条件。

临床问题 5：如何应用HMP参数评价肾脏质量？

推荐意见7：建议评价参考标准为：①阻力指数＜0.3 mmHg/（ml·min），灌注流量＞100 ml/min，供肾质量优；②阻力指数0.3～0.4 mmHg/（ml·min），灌注流量80～100ml /min，供肾质量良；③阻力指数 0.4～0.6 mmHg/（ml·min），灌注流量50～80 ml /min，供肾质量一般；④阻力指数＞0.6mmHg/（ml·min），灌注流量＜50 ml/min，肾脏质量差。但不主张单纯使用灌注参数来判断供肾能否移植，需结合供者情况、供肾病理等综合评价。（推荐强度 B，证据等级 2a）

推荐意见8：建议将终末阻力指数、流量和灌注时间进行分层综合打分评价肾脏质量。综合评分＜4分，质量良好；评分4～7分，质量可；评分8～11分，质量一般；评分＞11分，质量差，建议慎重使用，仍需结合供者评分、病理评分等综合评判。（推荐强度B，证据等级2b）

推荐意见说明：

推荐LifePort作为临床供肾HMP设备, 其疗效已得到广泛认可。此外，还有可携氧的Kidney Assist Device系统与流量控制型HMP系统RM3可供临床使用。目前，尚无临床证据表明携氧HMP疗效优于无额外氧合HMP，临床选择需谨慎。使用灌注参数来评价供肾质量的基本原理是在缺血性和炎症损伤后，肾脏毛细血管收缩，血管内皮细胞受损，白细胞浸润增加，可引起微血栓及循环障碍，从而导致HMP过程中灌注流量降低与阻力指数增加^[21]。国内外已有不少机构开始研究利用HMP的参数评价供肾质量及预测移植预后。Patel等^[14]的研究表明，灌注参数的变化发生在机械灌注开始后的前2h，而灌注2、4、6 h的阻力指数可以预测移植术后DGF的发生。虽然这些研究均提示机械灌注的高灌注阻力、低流量与移植肾预后不良相关。但对于采纳机械灌注过程中何时的参数，以及灌注参数评估供肾质量、预测移植效果的价值大小，尚未达成一致认识。

HMP灌注时可通过循环参数从总体上判断肾脏的质量，具有快速、可动态观察的优点，在判断供肾质量及移植效果上具有不可替代的重要作用^[22-23]。LifePort能提供灌注压力、机械灌注流量（machine perfusion flow, MPF）、阻力指数（resistance index, RI）、灌注时间、温度等参数，通过机械灌注相关参数对供肾功能进行评估不同于穿刺活检，它是一种无创性操作，可常规操作，利用价值高^[22-23]。但是考虑到肾脏大小不一样，其血管粗细也不一样，固然其灌注阻力也不一样。因为阻力是用平均灌注压力除以灌注流量，从理论上讲，肾脏质量越大，血管床流量越大，其阻力应该越小，如果肾脏质量＜100g，其阻力往往较高，可能与肾动脉管径小有关。所以，不能单纯凭借灌注参数来评估供肾质量，需结合临床实际情况如热缺血时间、终末肌酐等进行合理评估，以免造成供肾错误丢弃。邰千慧等^[24]研究表明，LifePort提供的参数中，灌注终末RI和MPF与DGF 发生率和移植肾功能恢复快慢密切相关。Tai等^[25]将446个肾脏分为ECD组和非 ECD组。在非ECD组中，对初始MPF＜80 ml/min 的肾脏给予适当时间灌注，之后根据终末MPF分为＞100 ml/min组、90～100 ml/min组、80～90 ml/min组，发现MPF≥100 ml/min组的移植肾DGF发生率低于MPF 80～90 ml/min组，然而在 ECD 组中并没有观察到相似的情况，提示在不同类型供肾中，灌注参数评估肾脏质量的可靠性和价值可能不同。Ding 等^[26]利用HMP参数设计的移植肾质量评分模型中，将3个DGF独立预测因子：灌注时间、MPF和RI经过多因素 Logistic回归分析，给每个HMP参数分配加权整数，整数和表示每个肾脏发生DGF的风险得分，得分越高提示DGF风险越高，经比较此评分模型对移植肾 DGF的发生更具有预测价值。因此，综合多参数建立供肾质量评分模型是今后进一步的研究方向。西安交通大学第一附属医院薛武军等提出我国的供者评分标准^[27]联合LifePort灌注参数评分表（表2）综合评价供肾质量，供者评分和LifePort灌注参数评分一般的建议舍弃，但要结合临床和病理综合判断。

表2 LifePort灌注参数评分表

临床问题6：通过HMP改善肾脏质量的方法有哪些？

推荐意见9：建议可以通过以下方法改善肾脏质量：①在HMP灌注液中加入改善血管顺应性的药物：维拉帕米、罂粟碱、酚妥拉明等；②在HMP灌注液中加入溶栓的药物：尿激酶、阿替普酶等；③适度提高灌注压力，时间不宜过长。（推荐强度 B，证据等级 3a）

推荐意见说明：

向HMP灌注液中适当加入前列地尔、维拉帕米、罂粟碱、酚妥拉明或尿激酶、阿替普酶等以扩张肾脏微小血管、改善血管顺应性，加入尿激酶、阿替普酶等溶栓药物溶解肾脏血管的微小血栓等，以改善肾脏微循环，有利于修复肾脏功能，可以防止灌注后急性肾小管坏死（acute tubual necrosis, ATN）等并发症的发生，有利移植肾功能的恢复，特别对经评估肾脏灌注不佳、预计发生DGF风险较大时或LifePort 灌注2h后，阻力指数＞0.4 mmHg/（ml·min），流量＜80 ml /min时，更有必要。Ding等^[15]的研究结果提示在灌注参数不理想时轻度升高灌注压可以提高灌注流量，降低灌注阻力，发生DGF的受者移植肾恢复时间明显缩短，但提高灌注流量并不影响DGF发生率和术后1年移植物存活率。总之，使用更高的压力设置来克服升高的灌注阻力，可以改善肾脏灌注的流量，但DGF的发生率没有因压力的增加而降低，移植物的1年生存率保持不变^[14]。

临床问题7：HMP灌注液中添加抗生素的必要性？

推荐意见10：建议对于感染风险高的遗体器官捐献肾脏在HMP灌注时可加入抗生素（推荐强度C，证据等级 4）。

推荐意见说明：

供者感染会影响器官利用率，且对移植成功与否具有重大影响。HMP可提取灌注完供肾后的灌注液样本进行生化和其他的检查，如针对潜在感染风险的供者对灌注液进行培养+药敏等。然后根据结果对受者进行靶向抗感染治疗。为了防止由供者来源感染传播以及获取和保存过程的污染，可在灌注过程中通过在保存液中添加抗生素来进行经验性供肾离体抗感染治疗，但此类研究的国内外报道均较少^[28-29]。来自武汉大学王彦峰研究团队通过观察不同器官灌注方法联合抗生素（头孢哌酮钠舒巴坦钠、替加环素）对供者病原菌的清除作用，证实抗生素灌注预防供者来源性感染的效果。结果发现低温机械灌注+抗生素和常温机械灌注+抗生素处理对供者来源性感染均有显著的治疗作用^[30]。提示机械灌注联合抗生素是降低感染器官内细菌载量的有效方法，这一方法有望提升活动性感染供者的供肾利用率。为了适用于保存液去污，抗生素需要在0～4℃的保存液中表现出合理的性能和稳定性、低毒性，最重要的是对多耐的革兰氏阴性菌的抗菌活性。多粘菌素是一类环状多肽抗生素，对不动杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、肠杆菌、大肠杆菌等具有活性，还可能具有广谱抗真菌特性，隋明星等^[31]的研究结果提示供肾保存液中添加硫酸多粘菌素取得了良好的预防供者来源感染的效果。

临床问题8：当顺行灌注无法实施时进行逆行灌注是否具有可操作性？

推荐意见11：建议当供肾无法顺行灌注时可利用供肾静脉进行HMP的逆行灌注（推荐强度 C，证据等级4）。

推荐意见说明：

供肾获取过程中，我们可能会遇到多支肾动脉、动脉痉挛或术中动脉损伤，而传统的顺行灌注技术可能导致供肾灌注不满意使得移植结局较差甚至移植肾被丢弃^[32]，有研究发现逆行灌注技术在兔、羊和猪肾移植中可作为一种安全可靠的替代灌注方式^[33-34]。因此，在供肾获取和机械灌注保存过程中，当供肾动脉较小、多支动脉、动脉畸形、动脉痉挛或者动脉损伤时，可以考虑采用静脉逆行灌注以保证充分灌注；该灌注方式由于肾静脉解剖变异少且管径宽大，易于操作^[35-36]。曾军等^[35]按随机数字表法进行分组，其中12例采用逆行灌注的受者作为逆行灌注组，对应顺行灌注供肾移植受者作为顺行灌注组。比较两组受者术后肾功能，移植肾功能延迟事件发生率，对所有受者进行为期1个月的随访。逆行灌注组供肾灌注阻力指数在灌注过程中保持稳定。两组均无原发性移植肾无功能发生；两组在术后30 d内的24 h尿量，血肌酐，估计肾小球滤过率，胱抑素C和血尿素氮均相似。逆行灌注组中阻力指数小于0.4 mmHg/（ml·min）的亚组肾功能在数值上优于阻力指数大于0.4 mmHg/（ml·min）的供肾，但差异无统计学意义。提示逆行灌注可能是一种安全有效的供肾机械灌注方法。

临床问题9：供肾脏多支动脉时如何进行HMP灌注保存？

推荐意见12：当供肾有多支动脉时，建议可以修整在一支动脉上或通过灌注管桥连进行灌注，但灌注参数会受到动脉分支多及吻合修整方式的影响，需结合供肾其他参数共同评价（推荐强度 D，证据等级5）。

推荐意见说明：

在临床实践中发现供肾多支动脉的情况较为常见，而多支动脉供肾不利于HMP的灌注，如何使多支动脉供肾得到有效的HMP灌注并评价供肾质量，是肾移植和人体器官获取组织医务工作者面临的难题。根据专家讨论及实践中的应用体会建议如下：①利用捐献者的髂内动脉及其分支、肠系膜上动脉及其分支或脾动脉及其分支进行供肾动脉成型为多支共干；②在上述动脉不能满足成型时，可考虑应用供者髂内外静脉或下腔静脉等进行成型灌注；③不同型号灌注T管桥接分别对多支动脉进行灌注。但灌注参数会受到动脉分支多及吻合修整方式的影响，需结合供肾其他参数共同评价供肾质量。

临床问题10：供肾穿刺活检是否影响HMP灌注参数？

推荐意见13：供肾灌注前穿刺会影响灌注参数，建议应对穿刺点进行有效缝合，检查无漏液后进行灌注（推荐强度 D，证据等级5）。

推荐意见说明：

供肾HMP灌注前穿刺能了解获取后肾脏病理状态，对于评价供肾质量意义，但会影响灌注参数，灌注后穿刺能反映移植前最近的肾脏病理变化，因此供肾是穿刺后还是穿刺前进行HMP灌注，目前没有统一标准。根据专家讨论及实践中的应用体会，建议：①对于穿刺前还是穿刺后进行灌注，各移植中心和人体器官获取组织可根据其穿刺病理的实际作用和经验进行选择，但基于“零点病理”，以HMP灌注后穿刺为宜；②对于穿刺后进行HMP灌注的，建议对穿刺点进行有效缝合，检查无漏液后进行灌注，穿刺后灌注参数需结合供肾其他综合指标评价供肾质量。

临床问题11：使用LifePort进行供肾灌注保存时需要注意那些事项？

推荐意见14：建议应用 LifePort时注意以下事宜：①获取肾脏应充分灌注，并清除肾周脂肪等多余组织，减少供者血细胞和组织细胞在 LifePort中的循环运转；②仔细结扎动脉细小分支，防止漏液、导致灌注参数假阳性等；③注意 LifePort运行过程中动脉的折叠、扭转；④在运输过程中保持机器稳定，避免颠簸。（推荐强度B，证据等级 3a）

推荐意见说明：

HMP 灌注时可通过循环参数从总体上判断肾脏的质量，具有快速、可动态观察的优点，在判断供肾质量及移植效果上具有不可替代的重要作用^[23-24]。LifePort能提供灌注压力、机械灌注流量、阻力指数、灌注时间、温度等参数，通过机械灌注相关参数对供肾功能进行评估不同于穿刺活检，它是一种无创性操作，可常规操作，利用价值高^[23]。原位灌注不充分或灌注不良及多余的肾周组织均会影响灌注参数，在肾脏修整时要剔除多余的肾周脂肪等组织，并对供肾进行体外再次冲洗，最大可能改善灌注效果；在供肾应用LifePort灌注保存前，对肾门处及细小动脉的漏液进行结扎等处理；LifePort灌注保存时供肾动脉的折叠、扭转会严重影响灌注的参数。上述注意事项中均能影响灌注参数的准确性和灌注效果，引起对供肾质量的误判。因此在进行LifePort灌注保存时，应尽量避免。

三、小结

虽然LifePort在我国遗体器官捐献供肾灌注保存中已得到广泛应用，但仍然有许多问题需要思考：（1）保存液、灌注机器的改进：根据供肾生理需求提供相应的物质，如携带氧的蛋白，或制作一个简易的无菌氧交换系统，为细胞代谢提供氧气，形成一个“肾脏ECMO”减少缺血再灌注损伤；（2）各项灌注系数的研究：①灌注压力，根据供者生前基础血压调定是否更符合生理要求，从而减少对血管内膜的物理灌注损伤；②灌注温度，因为常温灌注对温度控制及供氧要求很高，于是提出亚常温（20-30℃）机械灌注概念，亚常温机械灌注结合低温及常温机械灌注的优点，既避免了低温损伤，又简化了复杂的温度控制和供氧系统；（3）灌注液中添加新型抗氧化药物，减少供肾缺血再灌注损伤。目前普遍认为，LifePort灌注供肾能降低遗体器官捐献供肾移植术后DGF发生率，但在能否增加供肾及受者的长期生存率方面仍有不同观点。随着我国遗体器官捐献供肾应用的增多，相信对遗体器官捐献供肾保存方法的研究也会越来越多，而更符合生理需求的机械灌注技术的应用及相关研究也势必会逐步增多。伴随临床经验的不断积累、临床研究的不断深入，我们将对指南进行补充、完善和更新。

执笔作者：丁晨光（西安交通大学第一附属医院），董建辉（广西医科大学第二附属医院），高宝山（吉林大学白求恩第一医院），吴江涛（首都医科大学附属宣武医院），丁振山（中日友好医院）

通信作者：

薛武军（西安交通大学第一附属医院）

Email：xwujun126@xjtu.edu.cn

主审专家：薛武军（西安交通大学第一附属医院），武小桐（山西省人体器官获取与分配服务中心），程颖（中国医科大学附属第一医院），叶啟发（武汉大学中南医院），霍枫（中国人民解放军南部战区总医院）

审稿专家（按照姓氏笔画排序）：王钢（吉林大学白求恩第一医院），王彦峰（武汉大学中南医院），朱一辰（首都医科大学附属北京友谊医院），刘永光（南方医科大学珠江医院），吴建永（浙江大学医学院附属第一医院），邱涛（武汉大学人民医院），张明（上海交通大学医学院附属仁济医院），欧彤文（首都医科大学宣武医院），项和立（西安交通大学第一附属医院），赵杰（天津市第一中心医院），徐小松（陆军军医大学西南医院），蒋继贫（华中科技大学同济医学院附属同济医院），蒋鸿涛（海南医学院第二附属医院），裴磊磊（西安交通大学医学部公共卫生学院），廖吉祥（广西医科大学附属第二医院）

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。

参考文献

[1]丁晨光,薛武军.中国公民逝世后器官捐献供肾体外低温机械灌注保存专家共识(2016版).中华移植杂志(电子版), 2016.

[2]丁晨光, 薛武军. 尸体供肾体外机械灌注冷保存技术操作规范(2019版). 器官移植, 2019, 10(3):4.

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