近期，发表在JACC上的一篇综述，通过梳理大量研究很细致地探究了当前两大流行疾病肥胖和房颤之间的“纠葛”，并指出“肥胖悖论”机制不是很明确，管理体重是王道。

所谓的“肥胖悖论”，就是近来一些研究发现了一种现象：超重或肥胖的房颤患者，远期全因死亡率要比正常体重房颤患者更低。比如ORBIT-AF注册研究就显示，I级肥胖患者的全因死亡风险就比正常体重指数（BMI）房颤者降低了35%。

研究者对肥胖悖论的可能原因进行了分析，比如发现这种现象的研究中，体重正常房颤患者多年龄偏大，或者肥胖患者用药与众不同，或体重正常者代谢储备欠缺等。

而从流行病学角度来看，肥胖是房颤发生的推手之一，房颤风险还会随体重变化而变化。

比如一项纳入51项研究60万受试者的Meta分析显示，BMI每增加5个单位，就会额外增加19%~29%的房颤事件的发生，10%的术后房颤风险，和13%的消融后房颤风险。

就机制而言，一个人胖了，其血液动力学、心脏结构、心脏功能、炎症水平、神经激素水平以及细胞水平均会发生一系列有害变化。而且这种危害对于不同肥胖者也只是轻重之分，即严重肥胖者上述变化更为显著。

超重或肥胖促成房颤最重要的一环就是左心房重塑，高循环状态是左心房扩大直接贡献者。

此外，心脏脂肪，高血压、糖尿病、冠心病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等与肥胖相关的合并症，都可通过不同机制促成左心房重塑和左心室收缩功能障碍。

综上所述，肥胖在房颤发生的背后其助力是很明确的。

比如女性健康研究就显示，短期体重暴增到BMI＞25 kg/m²，就会潜在增加房颤风险。而对于肥胖者若5年内减重到BMI＜30 kg/m²就会降低房颤风险。

而其他相关体重干预研究则显示，有目的、一定程度的减重对房颤的预防还是很有好处的，且在房颤负担和症状严重性的改善方面呈剂量依赖模式。

作者指出，减重不仅可以对心脏结构重塑、左心房体积、左心室壁增厚以及左心室功能障碍等起到有益改善，而且还能减少心外膜脂肪组织（EAT）这种可介导炎症和纤维化“坏分子”。

此外，体育锻炼与房颤之间的关系，目前各种研究各说纷纭，作者认为，保持一个有度的良好的体力活动，改善心肺适应性或许还是对预防房颤有好处的。

不过体育活动在房颤患者管理相关指南的角色还不是很明确，未来还有待大样本随机对照试验来进一步明确短期的体育锻炼可转化为长期的心血管获益。

文章中也对肥胖房颤患者管理中存在的问题进行了探讨，包括肥胖对药物动力学和药效的影响、肥胖对新型口服抗凝药物在肥胖患者中应用证据尚需补充，肥胖患者电复律，以及导管消融等。

另外作者还谈及心脏脂肪的治疗进展，比如有研究显示在心外膜脂肪组织中注射肉毒杆菌毒素有助于降低外科手术后房颤复发率。

总之，作者指出，在超重和肥胖满世界流行的状况下，房颤流行风险显著增高。虽然人们发现了所谓的“肥胖悖论”，但新近证据却更为支持增加体力活动、增加心肺适应性水平等有助于降低房颤的复发和预防。未来研究有必要去评估减重项目以及体育锻炼在预防房颤患者主要心血管不良事件以及全因死亡方面的作用。

来源：Lavie CJ, Pandey A, Lau DH, et al. Obesity and Atrial Fibrillation Prevalence, Pathogenesis, and Prognosis: Effects of Weight Loss and Exercise. J Am Coll Cardiol. 2017 Oct 17;70(16):2022-2035.

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